腰痛之：第三腰椎橫突綜合征

概述

第3腰椎橫突綜合征是附著在第3腰椎橫突的肌肉、筋膜、韌帶以及跨越其前后的神經(jīng)發(fā)生炎癥、粘連或肌疝等而產(chǎn)生的一系列臨床征候群。是常見的腰腿痛疾病。

病因和發(fā)病機(jī)制

第三腰椎橫突比其他腰椎的后伸曲度大，向側(cè)方延伸最長(zhǎng)，位于腰椎中部，兩側(cè)腰椎橫突聯(lián)線形成以第三腰椎橫突尖為頂點(diǎn)的縱長(zhǎng)菱形。第一、二腰椎橫突外側(cè)有下部肋骨覆蓋，第四、五腰椎橫突深居于髂骨內(nèi)側(cè)，只有第三腰椎橫突缺乏肋骨及髂骨保護(hù)，因而易受損害。

腰椎橫突末端附著不少與軀干活動(dòng)有密切關(guān)系的肌肉及筋膜，主要有腹橫肌、腰方肌、腰大肌、骶棘肌及腰背筋膜。堅(jiān)強(qiáng)的腰背筋膜深層附著于腰椎橫突末端、季肋及髂嵴，腹橫肌移行于腰背筋膜而附著于橫突。腹內(nèi)壓的變化可通過腹橫肌而影響到橫突末端的組織。

第三腰椎位于腰前凸曲線之頂點(diǎn)，背闊肌的髂腰部分纖維止于第三腰椎橫突，腰大肌的部分肌纖維也止于此處，骶棘肌的一部分肌纖維也止于此，因此，第三腰椎成了腰椎的活動(dòng)中心，起到了類似接力站的作用，為腰椎屈、伸、側(cè)彎及旋體的樞紐，所受的杠桿作用最大。而第三腰椎橫突更是受力點(diǎn)。由于第三腰椎橫突較長(zhǎng)，以致附著于此處的肌肉、筋膜、韌帶能有效地保持脊柱的穩(wěn)定性及正常的活動(dòng)。較長(zhǎng)的橫突又能增強(qiáng)肌肉的杠桿作用，肌肉收縮牽拉機(jī)會(huì)多，拉力最大，當(dāng)這些組織異常收縮時(shí)，橫突末端首當(dāng)其沖。這種解剖特點(diǎn)構(gòu)成末端易受損傷的基礎(chǔ)，往往因勞損而引起橫突末端周圍的纖維織炎。橫突越長(zhǎng)，發(fā)病率越高，以單側(cè)多見。

第三腰椎橫突端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支，當(dāng)前屈及向?qū)?cè)彎腰時(shí)，該后支被橫突挑起或受磨損而引起該神經(jīng)支支配區(qū)痛、麻，也能牽涉到第二腰神經(jīng)前支而引起反射痛，達(dá)臀部及大腿前側(cè)。第三腰椎橫突前方深面有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過，并分布到大腿外側(cè)及膝部。如橫突過長(zhǎng)、過大或伴有纖維織炎時(shí)，能使該神經(jīng)受累并出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)痛。此病變波及附近的閉孔神經(jīng)甚至于肌神經(jīng)時(shí)，疼痛也可出現(xiàn)于髖部或大腿。

此外，原有風(fēng)濕病的腰痛患者，也可能由于風(fēng)濕病削弱了機(jī)體的抵抗力而引起腰痛。

臨床表現(xiàn)

1、 病人多有急性損傷或長(zhǎng)期習(xí)慣性姿勢(shì)不良及長(zhǎng)時(shí)間的超負(fù)荷勞動(dòng)史。

2、 癥狀輕者表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)腰部酸脹、疼痛、乏力，休息后緩解，勞累及受涼、潮濕時(shí)癥狀加重；癥狀重者呈持續(xù)性疼痛，可向臀部、大腿后側(cè)和內(nèi)側(cè)，個(gè)別病人可放射至小腿，腰部前屈和向健側(cè)屈時(shí)癥狀加重。

3、 患側(cè)腰三橫突尖部有明顯的壓痛，疼痛向臀部及大腿后側(cè)放射，一般不過膝關(guān)節(jié)。有時(shí)患側(cè)臀上皮神經(jīng)也有壓痛。壓痛點(diǎn)用1%或0.5%普魯卡因10～20mL注射后，疼痛及壓痛消失。

4、 有時(shí)可在患側(cè)腰三橫突尖部觸及痛性硬結(jié)或束。

5、 內(nèi)收肌痙攣引起髖關(guān)節(jié)外展受限。

6、直腿抬高試驗(yàn)陽性，但加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

X-光片有時(shí)可見第三腰椎橫突過長(zhǎng)，尖部有鈣化影。

診斷

根據(jù)壓痛點(diǎn)及注射利多卡因有效，并結(jié)合病史、癥狀及其他體征一般診斷可明確。

鑒別診斷

一、腰椎間盤突出癥：有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。常發(fā)生于青壯年。腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。脊柱側(cè)彎，腰理理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長(zhǎng)都可出現(xiàn)肌內(nèi)萎縮直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

二、梨狀肌綜合征：主要見于臀部外傷史，臀部疼和感覺異常，并向股后側(cè)放射。檢查可發(fā)現(xiàn)患者有疼痛性跛行，輕度小腿肌萎縮，小腿以下皮膚感覺異常。梨狀肌部位深壓痛，抗阻力患髖外展外旋可誘發(fā)疼痛，并感到活動(dòng)無力，被動(dòng)屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋肘疼痛加重。“4 ”字試驗(yàn)陽性。

治療

一、癥狀較輕者，針灸、按摩、理療及外敷藥物及口服消炎鎮(zhèn)痛藥物均有效。

二、腰3橫突痛點(diǎn)注射利多卡因 曲安奈德，起到消炎止痛作用。

三、手術(shù)治療經(jīng)保守療法無效時(shí)，對(duì)于反復(fù)再發(fā)或長(zhǎng)期不能治愈時(shí)，可考慮手術(shù)切除過長(zhǎng)的橫突尖及周圍的炎性組織，術(shù)中可同時(shí)松解受壓的股外側(cè)皮神經(jīng)，即可徹底治愈。

摘自醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)