翼狀胬肉的治療策略

         翼狀胬肉（pterygium），是常見的眼表疾病，其分布廣泛，發(fā)生率高。翼狀胬肉發(fā)病機制復(fù)雜，ROS作用機制、免疫機制、細胞穩(wěn)態(tài)紊亂機制、高增殖壓抑機制和鈣鋅離子生物活性酶參與翼狀胬肉的發(fā)病。

　　

翼狀胬肉的治療策略

　　翼狀胬肉藥物治療效果不顯著，手術(shù)治療為主要治療方式，其手術(shù)方式主要包含：單純翼狀胬肉切除、切除 羊膜移植、切除 自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位、切除 干細胞移植、切除 自體結(jié)膜瓣移植、切除 干細胞移植 羊膜移植；輔助治療有絲裂霉素（MMC）、5-氟尿嘧啶（5-FU）。手術(shù)設(shè)計、并發(fā)癥處理、新技術(shù)引入、新概念提倡等為影響翼狀胬肉手術(shù)質(zhì)量的因素。

　　1. 翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)

　　該術(shù)式中羊膜生物學(xué)優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：抗原性低、促進上皮化、抑制炎癥反應(yīng)、抑制纖維化瘢痕形成、抗新生血管化。（圖1）

圖1.翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)后

　　2. 翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)

　　該術(shù)式中錨定結(jié)膜旋轉(zhuǎn)皮瓣技術(shù)優(yōu)勢體現(xiàn)在：縫針少，無結(jié)膜肉芽腫發(fā)生；皮瓣水腫發(fā)生率低（保留了錨定點的角膜緣血管網(wǎng)）；結(jié)膜標(biāo)記容易辨認，復(fù)發(fā)率低（8.6％）。（圖2）

圖2. 翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)

　　3. 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)

　　自體結(jié)膜移植在翼狀胬肉手術(shù)治療中的應(yīng)用優(yōu)勢為取材方便、不排斥、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低于羊膜移植。（圖3）

圖3.翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)

　　4. 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)

　　自體角膜緣結(jié)膜移植的優(yōu)勢為復(fù)發(fā)率低、水腫發(fā)生率低、結(jié)膜肉芽腫發(fā)生率低、植片出血較少。（圖4）

圖4. 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)后

　　5. 翼狀胬肉切除聯(lián)合無縫線羊膜移植術(shù)

　　翼狀胬肉手術(shù)中無縫線的優(yōu)勢：避免縫線有創(chuàng)操作，縮短手術(shù)時間，提高舒適度，減少術(shù)后刺激及并發(fā)癥；降低復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)質(zhì)量。（圖5、6）

圖5. 翼狀胬肉切除聯(lián)合無縫線羊膜移植術(shù)過程

圖6. 翼狀胬肉切除聯(lián)合無縫線羊膜移植術(shù)后

　　6. 翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜和羊膜聯(lián)合移植術(shù)

　　聯(lián)合移植優(yōu)勢：無植片脫落，無傷口裂開，羊膜2~4周溶解，CC佩戴減少摩擦，復(fù)發(fā)率低（5.2％）。聯(lián)合移植手術(shù)是發(fā)展新趨勢，手術(shù)方式正向多術(shù)式聯(lián)合發(fā)展。（圖7）

圖7. 翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜和羊膜聯(lián)合移植術(shù)

　　

術(shù)后復(fù)發(fā)的治療策略

　　術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)是翼狀胬肉常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，也是翼狀胬肉手術(shù)治療中的難題。翼狀胬肉手術(shù)治療中單純切除、切除 羊膜覆蓋、切除 自體結(jié)膜瓣、常規(guī)胬肉手術(shù) MMC的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為30~80％、3~28.1％、2~39％、3~37.9％。角膜緣干細胞缺乏是導(dǎo)致術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)的主要原因。

　　2014年，Ou yang H與Liu YZ教授在《Nature》發(fā)表了一篇文章，應(yīng)用自體培養(yǎng)角膜緣干細胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，從而解決干細胞缺乏這一臨床難題。該方法首先需要在健眼角膜緣進行干細胞取材，然后進行干細胞外擴增，擴增后可形成膜狀物，最后應(yīng)用于手術(shù)中，完成翼狀胬肉切除 AMT 角膜干細胞移植術(shù)。該研究是基礎(chǔ)實驗突破推動臨床技術(shù)發(fā)展的重要范例，是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重要體現(xiàn)。

　　

羊膜移植術(shù)（AMT）聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植

　　自體培養(yǎng)角膜緣干細胞優(yōu)勢在于角膜緣干細胞來源于自體，無排斥，體外擴增提供足夠細胞來源；能夠重建角膜緣干細胞功能，促進上皮損傷修復(fù)，顯著降低胬肉復(fù)發(fā)率。（圖8、9）

圖8. 無滋養(yǎng)層培養(yǎng)自體角膜緣干細胞應(yīng)用于臨床中復(fù)發(fā)胬肉再次手術(shù)

圖9. 無滋養(yǎng)層培養(yǎng)自體角膜緣干細胞移植術(shù)后

　　

翼狀胬肉術(shù)后其他常見并發(fā)癥

　　翼狀胬肉術(shù)后并發(fā)癥除了胬肉復(fù)發(fā)外，還有角膜病變、結(jié)膜病變、鞏膜病變、瞼球粘連，其中角鞏膜創(chuàng)面愈合不良、創(chuàng)面感染、角膜上皮糜爛、角膜緣鞏膜干凹斑、結(jié)膜肉芽腫、胬肉復(fù)發(fā)為翼狀胬肉術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥決定手術(shù)成敗，影響術(shù)后恢復(fù)，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，避免手術(shù)的失敗。（圖10）

圖10.翼狀胬肉術(shù)后常見并發(fā)癥

　　翼狀胬肉術(shù)后主要并發(fā)癥的處理策略如下：胬肉復(fù)發(fā)：手術(shù)技巧、手術(shù)時機、術(shù)后用藥、糖皮質(zhì)激素、NSAIDs、MMC、5-Fu；角膜病變：人工淚液、血清類制劑生長因子、糖皮質(zhì)激素、敏感抗生素；結(jié)膜病變：促進修復(fù)、控制炎癥、手術(shù)處理；鞏膜病變：減少激素、減少NSAIDs、免疫抑制劑、人工淚液、促生長因子、手術(shù)治療。（圖11）

圖11.翼狀胬肉術(shù)后并發(fā)癥處理

　　

術(shù)后疼痛——影響患者手術(shù)體驗

　　翼狀胬肉患者手術(shù)體驗常表現(xiàn)為疼痛、眼紅、畏光、流淚、異物、干澀，追根溯源，主要受術(shù)中操作、術(shù)后創(chuàng)面、炎癥刺激、心理因素影響。術(shù)后疼痛影響多種生理功能，具體機制為：①患者外周敏感化，主要由痛覺信號、致痛因子、炎性因子、前列腺素、5-羥色胺、緩激肽、細胞因子導(dǎo)致；②中樞敏感化，其發(fā)生由外周敏感化作為基礎(chǔ)，由連續(xù)傷害性刺激、外周神經(jīng)傳入、脊髓神經(jīng)元興奮閾值降低、對疼痛反應(yīng)增強共同引起。因此，外周敏感化是術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)，而前列腺素（PG）類因子是關(guān)鍵，臨床中NSAIDs藥物直接抑制COX-2，降低PG水平，可達到減輕疼痛的作用。

　　

總結(jié)

　　翼狀胬肉發(fā)病機制仍需深入研究。翼狀胬肉手術(shù)方案選擇應(yīng)依據(jù)胬肉大小、累及象限及活動程度。翼狀胬肉手術(shù)存在多方面并發(fā)癥，需重視手術(shù)并發(fā)癥的處理，圍手術(shù)期合理用藥。加強術(shù)后疼痛管理，改善患者手術(shù)體驗。

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