專家3人談：舒適化醫(yī)療提升麻醉新境界

專家三人談：舒適化醫(yī)療提升麻醉新境界vision麻醉眼界

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話題: 舒適化醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)

背景資料：何為舒適化醫(yī)療？患者在整個(gè)就醫(yī)過程中所感受到的心理和生理上的愉悅感、無(wú)痛苦感和無(wú)恐懼感。舒適化醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)離不開成熟的麻醉技術(shù)、新型麻醉藥物以及樹立全新的服務(wù)理念。

朱濤教授：“廣大醫(yī)務(wù)人員需要認(rèn)識(shí)、接受并主動(dòng)實(shí)施舒適化醫(yī)療?！?br/>
朱濤教授認(rèn)為，舒適化醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)離不開下述兩方面：①雖然麻醉技術(shù)已經(jīng)發(fā)展得十分成熟，但是許多患者對(duì)于無(wú)痛操作仍然心存顧慮，所以舒適化醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)離不開患者觀念的轉(zhuǎn)變；②隨著國(guó)民素質(zhì)和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)提高，同時(shí)患者對(duì)舒適化醫(yī)療的認(rèn)識(shí)提升后，才能實(shí)現(xiàn)舒適化醫(yī)療的普及。

隨著麻醉學(xué)科的發(fā)展，單就麻醉技術(shù)而言已經(jīng)相當(dāng)成熟，舒適化醫(yī)療實(shí)現(xiàn)的重要條件之一便是麻醉醫(yī)師如何合理運(yùn)用麻醉技術(shù)，在保障患者安全的同時(shí)實(shí)現(xiàn)舒適化；就麻醉藥物而言，不是所有的麻醉藥物都適用于手術(shù)室外麻醉，那些所謂“短而快”的麻醉藥物如異丙酚、瑞芬太尼等奠定了舒適化醫(yī)療的基礎(chǔ)，也助力了舒適化醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)；就樹立全新服務(wù)理念而言，醫(yī)務(wù)人員亟需轉(zhuǎn)變自身觀念，通過各種干預(yù)手段，將診療操作對(duì)患者造成的創(chuàng)傷降低到最小程度、將患者在診療過程中的生理波動(dòng)降低到最小程度，因此廣大醫(yī)務(wù)人員需要認(rèn)識(shí)、接受并主動(dòng)宣傳和實(shí)施舒適化醫(yī)療。

張?jiān)姾＝淌冢骸奥樽磲t(yī)生亟需轉(zhuǎn)變自身觀念，突破科室之間的條條框框，通過多學(xué)科合作，進(jìn)一步發(fā)展舒適化醫(yī)療?！?br/>
張?jiān)姾＝淌谡J(rèn)為，麻醉學(xué)科發(fā)展至今，安全已經(jīng)不是麻醉學(xué)科面臨的主要問題，然而在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，由于各個(gè)醫(yī)院選擇的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)不同，缺乏規(guī)范化和統(tǒng)一性，所以對(duì)于舒適化醫(yī)療的推廣而言，尚存在大量亟需解決的問題。

目前阻礙舒適化醫(yī)療發(fā)展有三大原因：①麻醉醫(yī)生人員緊張；②無(wú)痛檢查費(fèi)用并未納入醫(yī)保范疇；③醫(yī)院和社會(huì)對(duì)于舒適化醫(yī)療的宣傳力度不夠。張?jiān)姾＝淌谔岢?，麻醉醫(yī)生亟需轉(zhuǎn)變自身觀念，突破科室之間的條條框框，提高外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生對(duì)舒適化醫(yī)療的接受度，通過多學(xué)科合作，進(jìn)一步發(fā)展舒適化醫(yī)療。

劉克玄教授：“舒適化醫(yī)療是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式變革的產(chǎn)物，麻醉醫(yī)生的工作范疇在不斷地延伸，因此麻醉學(xué)科毫無(wú)疑問是實(shí)施舒適化醫(yī)療的主導(dǎo)學(xué)科。”

舒適化醫(yī)療是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式變革的產(chǎn)物。解決患者手術(shù)時(shí)的疼痛是麻醉醫(yī)生最基本的職責(zé)，所以在學(xué)科發(fā)展之初，麻醉醫(yī)生的主戰(zhàn)場(chǎng)位于手術(shù)室內(nèi)，但是，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展及患者對(duì)無(wú)痛舒適需要的增加，以及一系列的新理念如圍術(shù)期患者之家（PSH）、快速康復(fù)外科（ERAS）、無(wú)痛醫(yī)院的提出，麻醉醫(yī)生的工作范疇正在延伸，麻醉學(xué)科理當(dāng)是實(shí)施舒適化醫(yī)療的主導(dǎo)學(xué)科。

為實(shí)現(xiàn)舒適化醫(yī)療，成熟的麻醉技術(shù)和新型麻醉藥物的使用顯得尤為重要，劉克玄教授分別從技術(shù)、藥物和理念三方面加以闡述。

理想的麻醉藥及麻醉技術(shù)是讓患者快速、舒適入睡及蘇醒，且患者生理不受影響。目前，靶控輸注（TCI）靜脈麻醉、超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉、腦電或最低肺泡有效濃度（MAC）監(jiān)測(cè)下的精準(zhǔn)麻醉、多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)等都是理想的麻醉及鎮(zhèn)痛方式；術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療等也是當(dāng)前精準(zhǔn)麻醉的重要內(nèi)容。

適用于舒適化醫(yī)療的麻醉藥物有很多，包括超短效的靜脈麻醉藥物異丙酚和瑞芬太尼、鎮(zhèn)靜藥物右旋美托咪定、吸入麻醉藥物七氟烷、COX-2抑制劑等。合理地將這些藥物及技術(shù)運(yùn)用到舒適化醫(yī)療中，可以實(shí)現(xiàn)麻醉個(gè)體化和患者術(shù)后的快速舒適蘇醒及理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

PSH是舒適化醫(yī)療其中一項(xiàng)重要的內(nèi)容，而ERAS則是PSH的重要內(nèi)容，這三個(gè)全新的理念緊密聯(lián)系，共同滿足提升舒適度、加速康復(fù)、降低圍術(shù)期患者并發(fā)癥率、死亡率、提高生存質(zhì)量等目的。每個(gè)麻醉醫(yī)生都需要樹立舒適化醫(yī)療的理念，以理念指導(dǎo)醫(yī)療行為，并選擇合適的麻醉技術(shù)和麻醉藥物來實(shí)現(xiàn)。

2話題：阿片類藥物助力舒適化醫(yī)療的發(fā)展

背景資料：2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)（CSA）陸續(xù)出臺(tái)了《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》、《支氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)》、《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識(shí)》，為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、無(wú)痛內(nèi)鏡等的規(guī)范化和合理化提供了依據(jù)。

張?jiān)姾＝淌冢骸鞍⑵愃幬飸?yīng)當(dāng)成為無(wú)痛分娩首選的鎮(zhèn)痛藥物，通過麻醉醫(yī)生合理運(yùn)用阿片類藥物、觀察療效，從而確保無(wú)痛分娩的順利實(shí)施?！?br/>
CSA與中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)共同制定了《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識(shí)》，此專家共識(shí)同時(shí)參考了兩個(gè)學(xué)科的診療意見，體現(xiàn)了麻醉學(xué)科與消化內(nèi)鏡學(xué)科之間的合作，未來舒適化醫(yī)療的規(guī)范化和合理化需要形成這樣的良性合作模式。

無(wú)痛分娩的實(shí)施離不開阿片類藥物，阿片類藥物通過與椎管內(nèi)神經(jīng)根部的μ受體結(jié)合從而發(fā)揮作用，由于神經(jīng)根部μ受體十分豐富，所以阿片類藥物應(yīng)用于無(wú)痛分娩取得了十分好的效果。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院實(shí)施無(wú)痛分娩技術(shù)已經(jīng)多年，從未發(fā)生一例由于應(yīng)用無(wú)痛分娩而危及產(chǎn)婦和新生兒安全的例子。張?jiān)姾＝淌谡J(rèn)為，目前開展無(wú)痛分娩最大的阻力在于產(chǎn)科醫(yī)生，其擔(dān)心無(wú)痛分娩會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，增加分娩時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉醫(yī)生十分熟悉阿片類藥物，阿片類藥物也擁有獨(dú)特的拮抗劑——納洛酮，阿片類藥物應(yīng)當(dāng)成為無(wú)痛分娩首選的鎮(zhèn)痛藥物，通過麻醉醫(yī)生合理運(yùn)用阿片類藥物、觀察療效，從而確保無(wú)痛分娩的順利實(shí)施。

劉克玄教授：“阿片類藥物和局部麻醉藥物仍是多模式鎮(zhèn)痛的基石?！?br/>
術(shù)后鎮(zhèn)痛正向著多模式鎮(zhèn)痛的模式發(fā)展。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）2012年更新《圍術(shù)期急性疼痛管理指南》。該指南指出，麻醉醫(yī)生處理圍術(shù)期疼痛時(shí)，在全面考慮個(gè)體患者的危險(xiǎn)和獲益后，應(yīng)該選擇治療方法，如硬膜外或鞘內(nèi)給予阿片類藥物、經(jīng)患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵全身應(yīng)用阿片類藥物及采取局部鎮(zhèn)痛措施；如有可能，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用多模式疼痛管理；除非有禁忌，患者應(yīng)該接受連續(xù)非甾體類抗炎藥（NSAID）、昔布類（COXIB）藥物或?qū)σ阴０被又委煟凰幬镞x擇、給藥劑量、給藥途徑及治療時(shí)間應(yīng)該個(gè)體化。

CSA出臺(tái)的《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》指出，阿片類藥物和局部麻醉藥物仍是多模式鎮(zhèn)痛的基石，為了減少阿片類藥物的用量，麻醉醫(yī)生可以同時(shí)伍用非甾體類抗炎藥物（NSAIDS）包括COX-2抑制劑。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)（CAA）發(fā)布的《促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)》也推薦，圍術(shù)期采取多模式鎮(zhèn)痛模式，以達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)/不良反應(yīng)比。

朱濤教授：“在消化內(nèi)鏡檢查中，使用小劑量阿片類藥物既可減少由于植物神經(jīng)紊亂造成的惡心、嘔吐等不適的發(fā)生率，又可減少其他鎮(zhèn)靜藥物的用量，從而降低鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。”

任何麻醉藥物都可能危及患者生命，所以只有麻醉醫(yī)生參與并主導(dǎo)舒適化醫(yī)療，才能保證舒適化醫(yī)療的安全實(shí)施。

手術(shù)室外麻醉中阿片類藥物的選擇和使用應(yīng)由診療給患者帶來的刺激強(qiáng)度所決定，如測(cè)試起搏器功能的操作持續(xù)僅十幾秒，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物即可完成操作；如消化內(nèi)鏡下治療，刺激強(qiáng)度較大，需使用小劑量阿片類藥物減輕患者的疼痛。阿片類藥物在改善植物神經(jīng)紊亂方面，可以起到一定的作用。以四川大學(xué)華西醫(yī)院為例，單純胃鏡檢查操作損傷較小、時(shí)間較快，使用小劑量阿片類藥物既可減少由于植物神經(jīng)紊亂造成的惡心、嘔吐的發(fā)生率，又可減少其他鎮(zhèn)靜藥物的用量，從而降低鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

緣何ASA2012年版《圍術(shù)期急性疼痛管理指南》只推薦在爆發(fā)痛和重度疼痛患者中使用阿片類藥物，朱濤教授認(rèn)為，這一推薦基于一個(gè)前提，美國(guó)手術(shù)患者多在手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第二天便回到家中或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)，這與中國(guó)國(guó)情并不相符，中國(guó)患者術(shù)后2~3住在院內(nèi)，由麻醉醫(yī)生管理術(shù)后疼痛的診療，所以這一推薦應(yīng)根據(jù)中國(guó)患者術(shù)后疼痛的管理的具體情況來實(shí)施。

3話題：舒適化醫(yī)療與臨床工作的銜接

背景資料：目前我國(guó)醫(yī)院管理者已十分注重舒適化醫(yī)療，并將其列入醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)劃以及醫(yī)療服務(wù)管理的重要內(nèi)容，而且麻醉學(xué)科無(wú)疑是舒適化醫(yī)療發(fā)展過程中的主導(dǎo)學(xué)科。

劉克玄教授：“希望隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)舒適化醫(yī)療認(rèn)識(shí)的提高以及醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)中相關(guān)措施的制定和出臺(tái)，未來舒適化醫(yī)療工作可以開展得越來越好?！?br/>
國(guó)內(nèi)有許多醫(yī)院在嘗試開展舒適化醫(yī)療。由于舒適化醫(yī)療涉及多學(xué)科合作，所以開展初期并不順暢。劉克玄教授認(rèn)為，完善舒適化醫(yī)療與臨床工作的銜接，應(yīng)當(dāng)①轉(zhuǎn)變舒適化醫(yī)療的理念，樹立舒適化醫(yī)療的意識(shí)②積極出臺(tái)可供舒適化醫(yī)療參考的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，指導(dǎo)舒適化醫(yī)療工作的規(guī)范化開展。希望隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)舒適化醫(yī)療認(rèn)識(shí)的提高以及醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)中相關(guān)措施的制定和出臺(tái)，未來舒適化醫(yī)療工作可以開展得越來越好。

朱濤教授：“四川大學(xué)華西醫(yī)院的舒適化醫(yī)療工作開展得較早，尤其在手術(shù)室外麻醉方面取得了一定的成績(jī)?！?br/>
四川大學(xué)華西醫(yī)院的舒適化醫(yī)療工作開展得較早，尤其在手術(shù)室外麻醉方面取得了一定的成績(jī)。首先，手術(shù)室外麻醉數(shù)量大，2014年全年完成無(wú)痛胃腸鏡接近6萬(wàn)例，無(wú)痛纖支鏡890多例；其次手術(shù)室外麻醉開展的項(xiàng)目也很豐富，包括無(wú)痛胃腸鏡、無(wú)痛纖支鏡、無(wú)痛TEE檢查、改良ECT治療精神疾病，并計(jì)劃與超聲科合作無(wú)痛穿刺活檢、與心內(nèi)科合作無(wú)痛起搏器放置等。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者也認(rèn)為舒適化醫(yī)療對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展有著重要意義，同時(shí)也為醫(yī)院帶來了經(jīng)濟(jì)利益，所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者大力支持舒適化醫(yī)療的發(fā)展。

張?jiān)姾＝淌冢骸笆孢m化醫(yī)療是整個(gè)社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)，也是未來醫(yī)療發(fā)展的模式?！?br/>
全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)于舒適化醫(yī)療的需求很大，在經(jīng)濟(jì)許可的條件下，患者一般都會(huì)選擇舒適化醫(yī)療。張?jiān)姾＝淌谡J(rèn)為，舒適化醫(yī)療是整個(gè)社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)，也是未來醫(yī)療發(fā)展的模式。