多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome, PCOS）是最常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，臨床特征以雄激素過(guò)多癥、排卵障礙和多囊卵巢為主。臨床表現(xiàn)主要有多毛、痤瘡、月經(jīng)周期改變、不孕、代謝功能異常如糖尿病和心臟病。

臨床問(wèn)題

根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）診斷標(biāo)準(zhǔn) PCOS 疾病影響到 6%～10% 育齡期女性，如果根據(jù)目前公認(rèn)的 Rotterdam 標(biāo)準(zhǔn)，其波及的育齡期婦女范圍更廣（多達(dá) 20%）。其對(duì)患者的影響幾乎覆蓋婦女一生，多從青春期開(kāi)始，持續(xù)至絕經(jīng)前后。

PCOS 的病因是復(fù)雜的，環(huán)境和基因的改變均與此病相關(guān)。大量的研究表明卵巢類(lèi)固醇激素生成和卵泡發(fā)育的內(nèi)在異常起到關(guān)鍵作用。該綜合癥征亦與促性腺素釋放激素快速釋放、高黃體生成素（LH）和低促卵泡生成素（FSH）相關(guān)，高 LH 和低 FSH 將會(huì)導(dǎo)致卵巢大量雄激素生成和卵巢無(wú)排卵。

另外，許多 PCOS 患者會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗和高胰島素血癥亦可增加雄激素的生成和雄激素的生物利用度。全基因組關(guān)聯(lián)研究提示 PCOS 患者有許多基因的異常包括促性腺激素受體、FSH、胰島素受體和 DENND1A 等。環(huán)境因素亦參與 PCOS 患者的發(fā)病過(guò)程中。

多囊卵巢綜合征的健康影響是長(zhǎng)遠(yuǎn)的。PCOS 與心臟代謝異常相關(guān)并可能會(huì)增加患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道患有 PCOS 的美國(guó)婦女 30%～35% 會(huì)有糖耐量異常，2 型糖尿病的發(fā)病率甚至達(dá)到 8%～10%；50%～80% 的 PCOS 患者肥胖；與健康婦女相比，PCOS 婦女有更高的低密度脂蛋白 LDL 水平和更低的高密度脂蛋白 HDL。盡管一些研究證實(shí)有 PCOS 病史的婦女絕經(jīng)后有更高的心血管發(fā)病率，但并無(wú)充足證據(jù)表明絕經(jīng)前 PCOS 患者亦如此。

多囊卵巢綜合征患者的子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)此病的 2.7 倍，估計(jì) PCOS 患者一生中患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)約為 9%。因?yàn)?PCOS 患者無(wú)排卵、肥胖和胰島素抵抗等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期的雌激素刺激而無(wú)孕激素拮抗。

多囊卵巢綜合征患者亦增加患妊娠疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停和精神痛苦等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

PCOS 診斷

目前存在的三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)分別是 NIH（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院）標(biāo)準(zhǔn)、公認(rèn)的 Rotterdam 標(biāo)準(zhǔn)和雄激素過(guò)多和 PCOS 委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。上述三種標(biāo)準(zhǔn)均是雄激素過(guò)多癥、排卵障礙和多囊卵巢的不同組合。

NIH 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定該疾病應(yīng)該有雄激素過(guò)多癥和排卵功能障礙臨床表現(xiàn)；Rotterdam 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定該疾病應(yīng)該存在排卵功能障礙、雄激素過(guò)多癥的臨床或生化體征和多囊卵巢這三種癥狀中的 2 種（或以上）特征；雄激素過(guò)多和 PCOS 委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定該疾病應(yīng)該存在雄激素過(guò)多癥 排卵功能障礙或多囊卵巢。

1. 雄激素過(guò)多癥的診斷：

雄激素過(guò)多癥表現(xiàn)有生化指標(biāo)（血清雄激素水平升高）和或臨床癥狀（多毛癥和痤瘡）。其中多毛癥體現(xiàn)在體毛男性化，使用 Ferriman-Gallwey 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（如下圖）對(duì)患者進(jìn)行體毛定量，得分 ≧8 的患者考慮為多毛癥。Ferriman-Gallwey 評(píng)分采用對(duì)全身 9 個(gè)部位進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)部位 0~4 分，9 個(gè)部位得分綜合大于等于 8 為多毛癥。

高雄激素血癥通過(guò)檢測(cè)血清內(nèi)雄激素水平來(lái)判斷患者是否有雄激素升高?？偛G酮（TT）水平應(yīng)用于女性被認(rèn)為是不精確的，盡管有研究質(zhì)譜法檢測(cè)更準(zhǔn)確。游離睪酮（FT）是檢測(cè) PCOS 患者高雄激素血癥最敏感的指標(biāo)，但是目前公認(rèn)直接檢測(cè)游離睪酮是不準(zhǔn)確的，因此利用 FAI = TT/SHBG 間接測(cè)定 FT 是比較合適的（需要同時(shí)測(cè)定總睪酮 TT 和性激素結(jié)合蛋白 SHBG）。

部分專(zhuān)家認(rèn)為雄激素過(guò)多癥是診斷 PCOS 的必需指標(biāo)，因此高雄激素血癥是引起全身代謝異常的主要因素。與雄激素過(guò)多癥表現(xiàn)的患者相比，只有排卵功能障礙和多囊卵巢的患者有更低的心臟代謝異常疾病。

2. 排卵功能障礙：

排卵功能障礙典型的臨床表現(xiàn)是月經(jīng)周期異常，月經(jīng)周期多為少于 21 天或大于 35 天。但是對(duì)于雄激素過(guò)多癥的患者，21～35 天的月經(jīng)周期并不代表其排卵正常，同時(shí)有雄激素過(guò)多癥和正常月經(jīng)周期的婦女仍有 15～40% 的患者有排卵功能障礙。

3. 多囊卵巢：

B 超檢測(cè)到一側(cè)卵巢有 12 或更多個(gè)竇狀卵泡（直徑在 2～9 mm）或和卵巢體積大于 10 ml 可診斷為多囊卵巢。

但對(duì)于青春期女性，其還沒(méi)有建立規(guī)則的月經(jīng)周期（初潮后經(jīng) 2～4 年建立規(guī)律性周期性排卵），并且正常青春期女性亦會(huì)出現(xiàn)雄激素過(guò)多癥等，因此專(zhuān)家建議在正常規(guī)律性排卵建立前的青春期使用現(xiàn)有 PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)是不恰當(dāng)?shù)摹?br/>
4. 鑒別性診斷：多囊卵巢綜合征是個(gè)排除性診斷。

（1）非典型性先天性腎上腺增生癥狀與 PCOS 類(lèi)似。在清晨早卵泡階段對(duì)患者進(jìn)行 17-羥孕酮測(cè)定，如果其低于 200ng/dL 基本上可以排除 21-羥化酶缺乏癥（非典型性先天性腎上腺增生主要原因）；

（2）引起月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)的疾病包括妊娠、高泌乳素血癥、甲狀腺功能減退、卵巢衰老和促性腺激素低下等；

（3）罕見(jiàn)的分泌雄激素的腫瘤性疾病如卵巢和腎上腺腫瘤，其臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的雄激素過(guò)多癥如男性化、陰蒂肥大、聲音變粗和男性化禿頂?shù)?，?shí)驗(yàn)室檢測(cè) TT>150ng/dL。

（4） Cushing 綜合征。

5. 并發(fā)癥的篩查：

（1） PCOS 患者應(yīng)長(zhǎng)期篩查其患心臟代謝性疾病的危險(xiǎn)因素。篩查項(xiàng)目包括 BMI、腹圍、血壓和空腹血脂水平，篩查每 2 年一次，如果患者有體重增加亦需篩查以上項(xiàng)目；

（2） 糖耐量異常和糖尿病篩查，應(yīng)測(cè)定空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT；PCOS 患者不推薦僅僅檢測(cè)空腹血糖；一些指南提出對(duì) PCOS 患者進(jìn)行糖化血紅蛋白測(cè)定；胰島素抵抗實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)不作為常規(guī)篩查項(xiàng)目；

（3） 吸煙史、阻塞性睡眠暫停、抑郁和焦慮等并發(fā)癥的篩查。

治療

治療方式主要取決于患者優(yōu)先選擇、治療的風(fēng)險(xiǎn)和效果、患者是否想生育。治療的目標(biāo)主要是控制 PCOS 患者的多毛癥、不規(guī)則的月經(jīng)周期和生育。

盡管 PCOS 患者的生育能力低下，但是在無(wú)輔助生殖條件下，妊娠是普遍的，因此醫(yī)生應(yīng)該告知患者如果無(wú)生育要求應(yīng)像正常女性一樣采取避孕措施。一項(xiàng)研究表明 PCOS 患者自然受孕生育率達(dá) 73.6%，與正常女性無(wú)明顯差別，甚至 86.7% 的 PCOS 患者至少生育一個(gè)子女，與正常女性亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

現(xiàn)有的治療方法并不能根本上逆轉(zhuǎn) PCOS 疾病，盡管在一些肥胖 PCOS 患者持續(xù)的體重減輕可能是個(gè)例外。體重減輕僅能使 5%~10% 的患者降低其心臟代謝異常風(fēng)險(xiǎn)、雄激素水平和改善月經(jīng)周期和更易受孕。

1. 多毛癥的治療：

機(jī)械性的除毛足以解決多毛癥的問(wèn)題（包括刮剃和拔毛），如果患者需要藥物治療，雌孕激素聯(lián)合口服避孕藥是一線治療藥物。雌孕激素聯(lián)合治療可以抑制促性腺激素的分泌和卵巢分泌雄激素并降低雄激素生物利用度，口服避孕藥可以降低新生毛發(fā)的生長(zhǎng)，因此起到毛發(fā)減少一般需要至少 6 個(gè)月。最常用的口服避孕藥為含有 35ug 雌二醇 0.25 mg 炔諾酮?？诜茉兴幰部梢云鸬綔p輕痤瘡和激素撤退性出血和避孕的效果。

口服安體舒通是一個(gè)雄激素受體拮抗劑，其也可以降低體毛的生長(zhǎng)。安體舒通多與口服避孕藥聯(lián)合使用，然而并沒(méi)有大量的臨床數(shù)據(jù)支持聯(lián)合使用安體舒通可以增加去除多毛癥的效果。安體舒通拮抗鹽皮質(zhì)激素受體，因此會(huì)有高鉀血癥副作用。

2. 胰島素抵抗治療：

二甲雙胍可降低 PCOS 患者高胰島素血癥和更低的血清睪酮水平大 20%～25%。然而其對(duì)多毛癥效果不明顯。有研究表明二甲雙胍可改善卵巢排卵功能，Meta 分析臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示其可增加 PCOS 患者受孕率但不增加活胎率，因此二甲雙胍不作為無(wú)排卵性不孕患者的一線治療藥物。對(duì)于不能通過(guò)生活方式的改變控制糖耐量異常或 II 型糖尿病患者，推薦使用二甲雙胍治療。

3. 預(yù)防子宮內(nèi)膜增生：

口服避孕藥可以預(yù)防子宮內(nèi)膜過(guò)多增生（間斷或持續(xù)使用低劑量孕激素或釋放孕酮的 IUD）。如果通過(guò)生活方式的改變或服用二甲雙胍建立規(guī)律性的月經(jīng)周期，應(yīng)在預(yù)期月經(jīng)來(lái)潮前一周檢測(cè)血孕酮水平 (正常排卵血孕酮水平≧3～4ng/mL) 以確定有正常排卵。對(duì)于 PCOS 患者來(lái)說(shuō)正常月經(jīng)周期并不代表規(guī)則性排卵。

4. 誘導(dǎo)排卵：

克羅米芬是 PCOS 患者促排卵的一線用藥。研究證實(shí)與單獨(dú)使用二甲雙胍相比，克羅米芬可以顯著增加 PCOS 患者活胎率。然而，一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究表明來(lái)咪唑比克羅米芬更能增加 PCOS 患者的活胎率（22.5%：19.1%）。在一些為了受孕的 PCOS 病例中，外源性促性腺激素或者進(jìn)一步輔助生殖技術(shù)是需要的。

結(jié)論和專(zhuān)家建議

1. 雄激素過(guò)多癥、排卵障礙和多囊卵巢是診斷 PCOS 標(biāo)準(zhǔn)的臨床特征；

www.genefish.cn 為排除性疾病，需排除先天下腎上腺增生、高泌乳素血癥和甲狀腺功能減退等疾病；

3. 篩查代謝異常疾病包括糖耐量異常、高脂血癥等。大部分指南建議空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 篩查糖耐量異常和糖尿病。但該文作者介紹說(shuō)他更喜歡使用糖化血紅蛋白指標(biāo)篩查糖耐量異常，如果糖化血紅蛋白測(cè)定值接近但低于診斷糖尿病的臨界值（6.5%），再進(jìn)行 OGTT 試驗(yàn)。

www.genefish.cn 患者比較關(guān)注多毛癥和不規(guī)則月經(jīng)周期，對(duì)于肥胖的 PCOS 患者，應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)鍛煉、飲食控制等減輕體重。

5. 如果無(wú)禁忌證，建議口服避孕藥減輕多毛癥和建立周期性月經(jīng)來(lái)潮。三個(gè)月后評(píng)價(jià)其血壓變化和空腹血脂水平以排除口服避孕藥的副作用；如果患者口服避孕藥 6～9 月后仍然對(duì)多毛癥控制不滿意，可添加安體舒通并監(jiān)測(cè)其血鉀水平。

6. 如果通過(guò)改變生活方式后糖化血紅蛋白仍不正常，建議增加二甲雙胍治療。

7. 如果患者有服用口服避孕藥的禁忌癥或者拒絕口服避孕藥，機(jī)械性去除體毛加安體舒通可以供選擇。

8. 盡管 PCOS 患者的生育能力低下，PCOS 患者自然受孕率和生育至少一個(gè)孩子的機(jī)率和正常女性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。