疼痛科的十八般武器

一、前言   隨著人民生活水平的不斷提高，慢性疼痛作為一種常見病、多發(fā)病一直困擾著數(shù)以億計(jì)的患者。據(jù)初步估計(jì)我國約有慢性疼痛患者超過三億人，且每年還將以1000-2000萬速度增加。

   發(fā)達(dá)國家早在幾十年前就將慢性疼痛作為重點(diǎn)疾病進(jìn)行研究和治療，由此創(chuàng)造了很多有效的治療方法和手段。其中以椎間盤旋切術(shù)、膠原酶溶盤術(shù)、選擇性神經(jīng)毀損術(shù)、射頻、臭氧、激光、等離子、椎間孔鏡、脊髓刺激技術(shù)、鞘內(nèi)嗎啡泵、椎體成型術(shù)等為代表的現(xiàn)代微創(chuàng)治療技術(shù)，已成為慢性疼痛治療的主要技術(shù)手段并在臨床上取得了非常好的治療效果，得到了臨床醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可。

二、疼痛學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史

   1975年國際疼痛學(xué)會(huì)(International Association forthe Study of Pain, 簡(jiǎn)稱IASP) 成立。1989年，中科院院士、北京醫(yī)科大學(xué)著名神經(jīng)生理學(xué)家韓濟(jì)生教授主持成立了IASP中國分會(huì)－中國疼痛學(xué)會(huì)（Chinese Association for theStudy of Pain, 簡(jiǎn)稱CASP）。

   目前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)已經(jīng)建立了基礎(chǔ)研究、頭面痛、麻醉與鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)與介入、腰背痛、軟組織痛、癌痛和中樞痛八個(gè)學(xué)組，多學(xué)科共同攻關(guān)，在疼痛學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床技術(shù)上做出了顯著的成績(jī)，形成了具有中國特色的疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)體系。

三、疼痛科建設(shè)

1、科室建設(shè)

   疼痛科是一門多學(xué)科相互滲透的綜合性學(xué)科，在醫(yī)院現(xiàn)有相關(guān)科室基礎(chǔ)上組建疼痛?？剖强焖倨鸩降挠行Х椒?。從全國各地的情況看，選擇麻醉科，介入科，神經(jīng)外科，骨傷科，康復(fù)科的基礎(chǔ)上組建疼痛?？?，均有成功的案例。

2、人才培養(yǎng)

   運(yùn)用現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行疼痛治療，是近年來發(fā)展起來的現(xiàn)代技術(shù)。擁有掌握現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的人才，是科室建設(shè)成功的關(guān)鍵之一。

3、微創(chuàng)治療設(shè)備的系統(tǒng)配置

   實(shí)踐證明，微創(chuàng)技術(shù)在疼痛領(lǐng)域的運(yùn)用可以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，顯著減少患者在有創(chuàng)治療后的次生疼痛，減少醫(yī)患矛盾，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕醫(yī)護(hù)負(fù)擔(dān)。微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用的關(guān)鍵是合理、科學(xué)和實(shí)用的微創(chuàng)設(shè)備配置及技能掌握。

四、疼痛微創(chuàng)治療手段

（一）疼痛科的冷兵器：經(jīng)皮髓核旋切椎間盤減壓術(shù)

1、簡(jiǎn)介

   經(jīng)皮髓核旋切椎間盤減壓術(shù)是利用現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)椎間盤髓核內(nèi)突出組織進(jìn)行移出，以迅速減低椎間盤內(nèi)以及周圍環(huán)繞神經(jīng)壓力，達(dá)到快速、高效治療盤源性疼痛的目的。該技術(shù)以其操作簡(jiǎn)便、風(fēng)險(xiǎn)低，治療效果好，復(fù)診率低，零設(shè)備投入（有基礎(chǔ)影像設(shè)備），近年來風(fēng)靡世界。

2、手術(shù)特點(diǎn)

1）. 微創(chuàng)(創(chuàng)口直徑1.5mm)。 

2）.可以減輕椎間盤壓力或?qū)⑼怀鏊韬巳〕霪熜Э煽浚庇^，患者易接受。

4）.痛苦小、手術(shù)時(shí)間短，旋切時(shí)間1－3分鐘。

5）.機(jī)械減壓破壞小，并發(fā)癥少。

6）.術(shù)后恢復(fù)快。

7）.術(shù)后無明顯疤痕。

3、旋切器的結(jié)構(gòu)組成、原理

   旋切器的結(jié)構(gòu)組成包括：（1）旋切器手把，內(nèi)含：電源開關(guān)；電源指示燈；髓核組織收集倉；專用旋切鉆頭；馬達(dá)、控制電路、充電電池（內(nèi)置）;（2）穿刺針套件（標(biāo)準(zhǔn)）。包括：穿刺針芯；穿刺針管；深度調(diào)節(jié)標(biāo)記；（3）專用刮片。

   手術(shù)原理：專用的旋切鉆頭高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生負(fù)壓和旋切，利用阿基米的壓力原理，造成引力，通過穿刺針對(duì)椎椎間盤病變患者實(shí)施經(jīng)皮椎間盤穿刺旋切減壓術(shù)。

4、相關(guān)問題

   現(xiàn)在臨床應(yīng)用的旋切器多為盲視下操作，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，可視下進(jìn)行旋切將是此項(xiàng)技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，而且已有醫(yī)院將旋切和可視技術(shù)結(jié)合在一起，大大提高操作的安全性。

(二)、射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)、毀損

1、射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)、毀損的原理：

   其原理是利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根、椎間盤等部位，對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)或使其蛋白質(zhì)凝固，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。是一種物理性神經(jīng)阻滯療法。

   目前射頻神經(jīng)毀損有標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損和脈沖射頻調(diào)節(jié)兩種方式。

   標(biāo)準(zhǔn)射頻是一種連續(xù)的,低強(qiáng)度的能量輸出模式。射頻能量輸送到目標(biāo)組織, 目標(biāo)組織內(nèi)的電離子快速運(yùn)動(dòng), 這種快速運(yùn)動(dòng)的摩擦產(chǎn)生熱量毀損目標(biāo)組織。射頻電極可感應(yīng)目標(biāo)組織的溫度從而控制射頻能量的輸出，可形成高達(dá)95℃的毀損溫度。

   脈沖射頻是斷續(xù)的, 高強(qiáng)度的能量輸出模式。靜止期有利于散熱, 避免了溫度明顯升高和神經(jīng)損傷的的可能性。這種方法更多地選擇性阻斷傳遞痛覺的C纖維，減少感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損傷。其毀損溫度不超過45℃。其機(jī)理可能是42-44℃的溫度產(chǎn)生“可逆性損害”,這種溫度可改變神經(jīng)細(xì)胞的功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，但不會(huì)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)上永久損傷。 

2、射頻神經(jīng)毀損的適應(yīng)癥：

選擇射頻熱凝治療的一般原則如下:

2.1長期慢性疼痛并影響正常生活；

2.2保守治療效果不佳者；

2.3患者無精神或藥物相關(guān)疾患；

2.4患者了解射頻毀損治療的現(xiàn)實(shí)水平及風(fēng)險(xiǎn)；

2.5診斷性神經(jīng)阻滯成功者。

臨床應(yīng)用主要是：

①、頸、胸、腰椎小關(guān)節(jié)痛和脊神經(jīng)后支痛；

②、骶髂關(guān)節(jié)痛，強(qiáng)直性脊柱炎；

③、頸椎、胸椎、腰椎、骶椎脊神經(jīng)根松解術(shù)；

④、三叉神經(jīng)痛；

⑤、蝶鄂神經(jīng)節(jié)的射頻毀損；

⑥、星狀神經(jīng)節(jié)的射頻毀損；

⑦、胸、腰交感神經(jīng)節(jié)的射頻毀損；

⑧、腹腔神經(jīng)叢射頻毀損；

⑨、癌痛治療。

（三）生化武器時(shí)代：超氧（O3、臭氧）

1、超氧（03）治療椎間盤突出癥的原理：

   超氧（03）能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖大分子聚合物，使髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞，髓核被氧化后體積縮小、固縮，隨時(shí)間的延長髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫消失；而對(duì)纖維環(huán)和其他組織結(jié)構(gòu)無任何損傷。同時(shí)由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神經(jīng)根周圍后患者的神經(jīng)根性疼痛可以得到立刻緩解。隨著時(shí)間的延長髓核結(jié)構(gòu)逐漸萎縮固化。

2、超氧（03、臭氧）臨床特點(diǎn)：

   安全性高,相對(duì)無創(chuàng)，效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，使用范圍廣，可用于頸腰椎髓核消融、膝關(guān)節(jié)腔注射、治療頑固性帶狀皰疹后遺痛

(四）、經(jīng)皮穿刺激光治療椎間盤突出癥（PLDD）：

1、PLDD技術(shù)原理：

   在局部麻醉下先將19G-21G的套管針穿刺至椎間盤中央，再在針管內(nèi)插入光導(dǎo)纖維，利用光導(dǎo)纖維將激光能量引導(dǎo)到椎間盤髓核內(nèi)，在微電腦的控制下設(shè)計(jì)激光能量，達(dá)到自動(dòng)汽化“切除”椎間盤髓核，以降低椎間盤內(nèi)的壓力，從而消除椎間盤突出對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫，同時(shí)由激光產(chǎn)生的溫?zé)崾沟媒M織血管擴(kuò)張、疼痛物質(zhì)減少等多種效應(yīng)共同作用，實(shí)現(xiàn)治療。

2、PLDD的特點(diǎn)是：

   臨床操作簡(jiǎn)便，相對(duì)無創(chuàng)，效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，局麻較安全，疼痛輕緩，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用降低，恢復(fù)較早，通常2-3天即可恢復(fù)工作。

（五）、等離子椎間盤髓核消融術(shù)

1、原理：等離子椎間盤髓核消融術(shù)在治療時(shí)治療刀頭前端形成肉眼可見的低溫等離子體薄層。該薄層中帶電粒子具有足夠的動(dòng)能打斷組織中大分子的肽腱，使其分解成低分子量的分子和原子。(如：氧氣、氮?dú)獾?，并從穿刺通道排出體外，從而產(chǎn)生實(shí)時(shí)，高效和精確的切割和消融原理。當(dāng)需要止血和緊縮組織時(shí)，主機(jī)按照醫(yī)生的需要精確產(chǎn)生適量熱能，達(dá)到止血和緊縮效果，并確保不破壞周邊組織活性。

2、等離子椎間盤髓核消融術(shù)手術(shù)過程：

   局部皮膚消毒后，在X線設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)患側(cè)將穿刺針穿入椎間盤髓核內(nèi)。然后通過正、側(cè)位及斜位X線影象確定穿刺針在椎間盤內(nèi)合適位置。置入等離子刀頭，在髓核內(nèi)先使用消融功能再使用皺縮功能進(jìn)行治療。術(shù)后取出刀頭，可給抗生素或配合臭氧治療。

3、等離子體消融與皺縮的特點(diǎn)：

   等離子刀頭前端形成的低溫等離子體薄層，能夠精確地消融髓核組織。治療過程中消融僅產(chǎn)生53℃的溫度，刀頭表面1mm以外溫度低于43℃，在正確操作的情況下，不會(huì)對(duì)周圍其它組織產(chǎn)生熱損傷。具有實(shí)時(shí)消融功能，術(shù)中即可顯出減壓效果。手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少。

4、適應(yīng)癥和禁忌癥：

   適應(yīng)癥：頸、腰椎間盤突出癥（最好適應(yīng)證是纖維環(huán)完整的包容型無鈣化的突出）

   禁忌癥：1、嚴(yán)重的椎管狹窄癥2、椎間隙狹窄明顯；3相應(yīng)節(jié)段曾行手術(shù)治療者、4、全身情況不允許者(感染、代謝性疾病等)。

（六）椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥（可視、微創(chuàng)、術(shù)后見效快，是近幾年各大醫(yī)院爭(zhēng)相開展的一項(xiàng)新技術(shù)）

1、椎間孔鏡技術(shù)在脊柱微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)人群：

   選擇行微創(chuàng)手術(shù)的椎間盤突出癥患者必須表現(xiàn)出神經(jīng)根受壓的癥狀和體征，并須滿足以下條件： 1.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作根性疼痛； 2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛癥狀大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低溫等離子髓核成形術(shù)； 3.經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效。包括運(yùn)用甾體或非甾體消炎止痛藥、理療、作業(yè)或條件訓(xùn)練程序，建議至少保守治療4-6周，但如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，則需要立即手術(shù)； 4.沒有藥物濫用及心理疾病史； 5.直腿抬高試驗(yàn)陽性，彎腰困難；　6.為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質(zhì)，以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況，手術(shù)前要進(jìn)行徹底的影像學(xué)檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質(zhì)的重要手段。

2、操作的基本原理

   其目的是通過在椎間孔的安全三角區(qū)、在椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對(duì)神經(jīng)根的壓力，消除對(duì)神經(jīng)壓迫造成的疼痛。其手術(shù)方法是通過椎間孔鏡和相應(yīng)的配套手術(shù)器械、成像處理系統(tǒng)、以及雙頻射頻機(jī)，共同組成的一個(gè)脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的環(huán)等。

3、手術(shù)步驟可具體分為九個(gè)部分

   第一步：術(shù)前準(zhǔn)備 需要腰椎的磁共振了解突出物的形態(tài)，腰椎的DR了解椎間孔及髂棘的高度；第二步：標(biāo)記進(jìn)針的部位 一般旁開距為11-14厘米之間，并標(biāo)記；第三步：局部麻醉；第四步：穿刺并放置導(dǎo)絲直到椎間盤內(nèi)；第五步：椎間盤造影 使用亞甲藍(lán)和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升將髓核染為藍(lán)色，便于觀察椎間盤突出物的形態(tài)及摘除；第六步：用磨鉆逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔 。第七步：放置工作套管及椎間孔鏡；第八步：摘除染色突出的髓核組織并探查；第九步：應(yīng)用雙極射頻消纖維環(huán)。

4、手術(shù)入路選擇

A:單純椎間盤突出和部分脫垂型病例，首選后外側(cè)安全三角區(qū)入路。

B:遠(yuǎn)外側(cè)水平入路適用于中央巨大型突出。

C:后路或椎板間入路適用游離或鈣化型患者。

5、椎間孔鏡技術(shù)與骨科其他治療方法比較：

   據(jù)了解，該技術(shù)通過特殊的外側(cè)椎間孔入路途徑，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下摘除椎間盤突出組織，比通常的后路手術(shù)創(chuàng)傷小。典型的椎板切除術(shù)為了接近目標(biāo)點(diǎn)，必然對(duì)脊柱穩(wěn)定重要作用的結(jié)構(gòu)造成廣泛破壞，這通常要求立即進(jìn)行脊柱融合。相反地，椎間孔鏡技術(shù)通過專利的擴(kuò)孔器和相應(yīng)的醫(yī)療儀器，逐漸擴(kuò)大椎間孔，完全摘除任何突出或脫出的碎片以及變性的炎性髓核。并可對(duì)病變部位進(jìn)行持續(xù)灌洗消炎，運(yùn)用射頻電極修補(bǔ)纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，解除患者軟組織的疼痛。

（七）膠原酶腰椎間盤溶解術(shù)（元老級(jí)技術(shù)，首次將疼痛科椎間盤微創(chuàng)技術(shù)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，至今已得到大量臨床驗(yàn)證，療效是確切的）

1、概念

   膠原酶化學(xué)溶解術(shù)，亦稱膠原酶溶核術(shù)是在C型臂X線機(jī)、CT引導(dǎo)下，將膠原酶準(zhǔn)確地注射到突出的椎間盤內(nèi)及其周圍，使突出的椎間盤溶解并吸收，解除其對(duì)神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到與手術(shù)摘除椎間盤突出物同樣的效果。由于該治療方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效可靠，已成為治療椎間盤突出所致的頸椎病、腰椎間盤突出癥有效的微創(chuàng)介入治療方法之一。

2、適應(yīng)證與禁忌癥

適應(yīng)證：診斷明確的頸椎病或腰椎間盤突出癥。經(jīng)1～3個(gè)月正規(guī)保守治療無效者；重度患者即刻可行膠原酶溶解術(shù)

禁忌癥：椎間盤突出伴有骨性椎管狹窄；突出物全部、大部鈣化；黃韌帶、后縱韌帶骨化。且上述病理改變是疾病和癥狀的主要原因。

3、基本原理及操作方法

   膠原酶溶解術(shù)是將膠原酶注入病變的椎間盤內(nèi)或突出物的周圍，依靠膠原酶分解膠原纖維的藥理作用來溶解膠原組織，使突出物減小或消失，以緩解或消除其對(duì)神經(jīng)組織的壓迫，從而使患者的臨床癥狀得到改善。膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纖維環(huán)中的Ⅰ型和Ⅱ型膠原，與人體組織滲透壓相等的膠原酶溶液不破壞組織細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞，對(duì)血紅蛋白、乳酪蛋白、硫酸角質(zhì)素等蛋白無損害，能在正常的生理環(huán)境和酸堿度下分解膠原纖維，使其降解為相關(guān)的氨基酸并被血漿所吸收。

(八)、脊髓刺激技術(shù)治療病理性神經(jīng)痛

1、概述

   脊髓刺激術(shù)（spinal cord stimulation scs）是指將脊髓刺激器的電極安放于椎管的硬膜外腔后部，通過電流刺激脊髓后柱的傳導(dǎo)束和后角感覺神經(jīng)元，從而達(dá)到治療疼痛或其它疾病目的的一種治療方法。

2、原理

   電極在硬膜外腔后部產(chǎn)生電場(chǎng)刺激脊髓后部的上行結(jié)構(gòu)：脊神經(jīng)背根，脊髓后角神經(jīng)元，脊髓丘腦束等。硬膜外腔SCS還可在不同程度的上促使體內(nèi)自身內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放。當(dāng)?shù)皖l率電刺激時(shí)，可使CNS腦脊液中的腦啡肽、內(nèi)啡肽增多；高頻率刺激時(shí)使脊髓內(nèi)強(qiáng)啡肽含量增多，釋放增加，從而發(fā)揮內(nèi)源性鎮(zhèn)痛效應(yīng)。許多學(xué)者認(rèn)為（115）：SCS作用的主要理論依據(jù)是符合閘門（Gate Control Theory of Pain）學(xué)說：即脊髓存在有控制疼痛信號(hào)進(jìn)入大腦的入口，低電流刺激脊髓后活化疼痛抑制神經(jīng)纖維，因而關(guān)閉了疼痛信息的傳遞，進(jìn)而緩解和阻斷疼痛感覺。

3、適應(yīng)證

   慢性頑固性（難治性）疼痛：SCS很少用于急性疼痛，其中以脊柱手術(shù)后疼痛癥候群(failed back surgery sydrom FBSS)為主，約占全部病例的70％。

（1）、脊柱手術(shù)后疼痛癥候群FBSS  

（2）、神經(jīng)叢和外周神經(jīng)病變（3）、 脊髓損傷 （4）、復(fù)雜性局部痛綜合征（CRPS）

（九）神經(jīng)阻滯技術(shù)

   在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯只需注射一處，即可獲得較大的麻醉區(qū)域。但有引起嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，故操作時(shí)必須熟悉局部解剖，了解穿刺針?biāo)?jīng)過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔等。常用神經(jīng)阻滯有助間、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神經(jīng)干阻滯，頸叢、臂神經(jīng)叢阻滯，以及診療用的星狀神經(jīng)節(jié)和腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯等。由于現(xiàn)在B超的應(yīng)用，B超引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯可以達(dá)到可視、精確的特點(diǎn)，大大減少穿刺并發(fā)癥。配合消炎鎮(zhèn)痛液，對(duì)于疼痛科多種常見病可以進(jìn)行有效的治療。

（十）銀質(zhì)針療法

   1、原理：銀質(zhì)針多由85%白銀及摻雜少許銅、鉻合金熔煉而成，銀質(zhì)針比較粗，直徑大約1.0-1.1mm，以頸部肌肉僵硬、痙攣為主的病癥通過銀質(zhì)針治療，可取得良好的療效。銀質(zhì)針療法主要針對(duì)病程較長的慢性軟組織疼痛，經(jīng)其他治療方法效果不佳且伴有局部軟組織僵硬勞損的病癥，通過銀質(zhì)針的透熱治療，可以很好地改善局部循環(huán)、松解肌肉、解除神經(jīng)壓迫，達(dá)到長期治愈的效果。

2、銀質(zhì)針特點(diǎn)

特點(diǎn)一：肌筋膜在骨骼上的附著點(diǎn)（區(qū)），而非一般針刺的涉及穴位的概念。所以，銀質(zhì)針針刺要比普通針灸部位深在而且范圍大。

特點(diǎn)二：質(zhì)地較軟。以白銀為主體原料的銀質(zhì)針質(zhì)地較柔軟，此特點(diǎn)決定該針可以沿著骨膜的骨凹面彎曲推進(jìn)而不折斷，有利于較遠(yuǎn)距離的針刺，以擴(kuò)大治療面，且容易準(zhǔn)確地刺到發(fā)痛部位。

特點(diǎn)三：針體較粗。直徑為1.0-1.1mm，不會(huì)因?yàn)榧∪獾倪^度收縮而引起斷針或滯針。普通不銹鋼制成的毫針，因其直徑細(xì)而質(zhì)地硬，倘若向深層組織進(jìn)針，一旦由于強(qiáng)烈的肌肉收縮反應(yīng)，極易發(fā)生斷針或滯針，造成意外。

特點(diǎn)四：創(chuàng)傷非常小，無需住院，治療后馬上可以回家，并且不影響正常生活，一般治療1-2次即可康復(fù)。

（十一）小針刀療法（疼痛科的小李飛刀）

   簡(jiǎn)介針刀療法具體的說是在中國古代九針的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀而發(fā)展形成的，是與軟組織松解手術(shù)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物。針刀療法已有幾十年的歷史、近幾年有進(jìn)一步發(fā)展的趨勢(shì)，在小針刀療法創(chuàng)始人朱漢章教授的啟發(fā)下相繼出現(xiàn)了藥針刀療法、水針刀療法等，逐漸形成的一個(gè)來源于中西醫(yī)又不同于中西醫(yī)的新的針刀醫(yī)學(xué)理論體系。

優(yōu)點(diǎn)：治療過程操作簡(jiǎn)單，不受任何環(huán)境和條件的限制。治療時(shí)切口小，不用縫合，對(duì)人體組織的損傷也小，且不易引起感染，無不良反應(yīng)，病人也無明顯痛苦和恐懼感，術(shù)后無需休息，治療時(shí)間短，療程短，患者易于接受。

適應(yīng)證：

1．頸椎病 ：頸肌勞損、頸椎間盤脫出癥、頸椎骨質(zhì)增生、頸椎綜合征。

2．腰椎?。郝匝趽p、第三腰椎橫突綜合癥、腰椎間盤脫出癥、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎綜合征、疲勞性骨膜炎及脊柱相關(guān)疾病等。

3. 骨關(guān)節(jié)?。弘殴峭馍硝籽?網(wǎng)球肘)、屈指肌腱狹窄性腱鞘炎(彈響指) 、足跟痛(足跟骨刺) 、軟組織損傷、骨骺炎、增生性關(guān)節(jié)炎。

4. 軟組織損傷：慢性軟組織損傷、陳舊性軟組織損傷急性發(fā)作以及部分急性軟組織損傷。

5. 外傷性滑囊炎、腱鞘炎、肌肉筋膜炎。

6. 神經(jīng)痛：周圍神經(jīng)卡壓征、骨—纖維管卡壓綜合征。

7. 部分內(nèi)科、骨外科、肛腸外科及整形美容外科疾患

（十二） 中樞靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)

1、簡(jiǎn)介通過微創(chuàng)手術(shù)，可將一個(gè)可儲(chǔ)藥、可在體外調(diào)節(jié)流速的智能金屬鎮(zhèn)痛泵植入病人身體內(nèi)，通過一根細(xì)小柔軟的椎管內(nèi)/鞘內(nèi)導(dǎo)管，按照病人疼痛的程度編制給藥程序，直接將鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡等送入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，即疼痛的靶心，達(dá)到減輕疼痛的目的。

2、適應(yīng)證

交感神經(jīng)功能失調(diào)和周圍血管性病變引起的頑固性疼痛。

范圍較大的腰背痛和周圍神經(jīng)疼痛。

殘肢痛、幻肢痛和脊髓損傷后疼痛

復(fù)雜局部綜合征疼痛。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

局部或全身轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤的疼痛

圖片來自葛洲壩中心醫(yī)院 錢超

（十三）體外沖擊波治療

1、原理

沖擊波是一種能量和動(dòng)量的傳遞過程，分為機(jī)械波和電磁波，它是通過沖擊波能量突然釋放產(chǎn)生的波，作用于局部組織而達(dá)到治療效應(yīng)。目前，西歐各國已用于10種骨科疾病的體外沖擊波療法（Extracorporeal Shock Wave Therapy，ESWT），ESWT已成為治療特定運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的新療法。近年來，國內(nèi)也在陸續(xù)開展此療法。

2、適應(yīng)證

應(yīng)用沖擊波的原理針對(duì)人體機(jī)體肌肉\骨骼\內(nèi)臟等組織病變進(jìn)行病理性逆轉(zhuǎn)的一種療法.在醫(yī)學(xué)方面主要應(yīng)用有:全身系統(tǒng)中的腫瘤及癌細(xì)胞沖擊療法;骨骼系統(tǒng)的肩周炎、網(wǎng)球肘、髕腱炎、跟痛癥等;泌尿系統(tǒng)的體外沖擊波碎石治療等等.

3、體外沖擊波的優(yōu)點(diǎn)在于:

（1）損傷輕微,可替代某些外科手術(shù)療法；（2）一般采用簡(jiǎn)單麻醉或不必麻醉；（3）治療時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，可在門診進(jìn)行治療；（4）無需特殊術(shù)后處理，且術(shù)后恢復(fù)較快；（5）治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于開放式手術(shù)。

（十四）經(jīng)皮椎體成形術(shù)

1、概述：經(jīng)皮椎體成形術(shù)((Percutaneous vertebroplasty，PVP)是1984年由法國人Deramond和Galibert發(fā)明的一種在影像監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺向病變椎體內(nèi)注入骨水泥（主要成分聚甲基丙烯酸甲脂， Polymethylmethacrylate ，PMMA)的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)。最初用于頸椎侵襲性血管瘤，其后被應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折 (Osteoporotic vertebral compression fractures， OVCF)、椎體原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、椎體侵襲性血管瘤。

2、原理：目前普遍認(rèn)為注入骨水泥后使椎體的顯微骨折得到固定，從而恢復(fù)了脊柱正常的力線，增加了脊柱的穩(wěn)定性，有利于緩解疼痛，而且骨水泥聚合產(chǎn)生的高熱及其本身的化學(xué)特性亦可破壞椎體的感覺神經(jīng)末梢。

3、適應(yīng)證

骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折 (Osteoporotic vertebral compression fractures， OVCF)、椎體原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、椎體侵襲性血管瘤。

這么多微創(chuàng)技術(shù)，那到底怎么選擇呢？其實(shí)這是醫(yī)生的事，是個(gè)學(xué)術(shù)問題。首先，無論哪項(xiàng)技術(shù)都是有一定的優(yōu)點(diǎn)的，醫(yī)院的醫(yī)生熟練掌握的技術(shù)就是最好的技術(shù)；其次，適應(yīng)癥的選擇，包容型的突出與脫出型的在選擇上是有明顯差別的，好比打仗一樣，刀、搶、炮都可以殺死敵人，在什么情況下選擇最合適的武器才是對(duì)的。