抗凝藥對眼科手術(shù)的影響

抗凝及抗血小板藥物對眼科常見手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的影響

1. 白內(nèi)障手術(shù)

已經(jīng)有相當(dāng)多的大樣本研究證明，阿司匹林、華法林、氯吡格雷等藥物對局麻下白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著影響。雖然有個別研究提出，服用華法林或氯吡格雷的病人術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜下出血的風(fēng)險(xiǎn)略有上升，但絕大多數(shù)為輕微自限性，發(fā)生球后或球周出血、術(shù)中脈絡(luò)膜上腔出血的風(fēng)險(xiǎn)并無明顯變化。因此作者認(rèn)為，此類藥物并不會增加白內(nèi)障手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)。

2. 玻璃體手術(shù)

過去，對抗凝及抗血小板藥物是否增加玻璃體手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)尚有爭議。有研究報(bào)告稱有服用此類藥物的病人發(fā)生了視網(wǎng)膜下出血，但視網(wǎng)膜下出血本身也是玻璃體手術(shù)的并發(fā)癥之一。最新的幾項(xiàng)研究均顯示，這類藥物并不增加圍手術(shù)期玻璃體出血的風(fēng)險(xiǎn)。但對于有高血壓及糖尿病病史的患者，仍需警惕術(shù)中及術(shù)后出血的可能。

3. 青光眼手術(shù)

對青光眼病人，研究表明服用華法林會顯著增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)包括 367 名接受小梁切除術(shù)病人的研究顯示，55 名服用阿司匹林的患者雖然出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但對手術(shù)預(yù)后沒有特別影響。然而，5 名服用華法林的病人全部發(fā)生嚴(yán)重出血，且視力預(yù)后相對差。盡管有研究顯示，術(shù)前停用抗凝藥可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但臨床上對是否停用抗凝藥尚未達(dá)成一致。

4. 眼眶及淚器手術(shù)

根據(jù) 2013 年一項(xiàng)對 1015 名接受眼部整形手術(shù)患者的研究，服用抗凝藥及抗血小板藥物并不增加術(shù)中及術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)。但在某些特殊情況下，如患者曾有過心血管事件，或者需接受淚囊鼻腔造瘺術(shù)或眶減壓術(shù)等出血量大的手術(shù)，是否停藥需要針對病人情況具體分析。

眼科手術(shù)圍術(shù)期抗栓用藥方案

已有證據(jù)表明，即使是短期停用抗凝或抗血小板藥物，也會顯著增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，減量或停藥應(yīng)非常謹(jǐn)慎。對于常規(guī)白內(nèi)障及出血風(fēng)險(xiǎn)較小的眼科手術(shù)，一般可不停藥。需要減量或停藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面評估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，特別是對于有房顫或 VTE 病史，或裝有人工心臟瓣膜的病人。對血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可考慮術(shù)前過渡性抗凝治療。

對于服用華法林的病人，術(shù)前應(yīng)監(jiān)測 INR。相比 INR 在 2～3 之間，INR＞3 會使出血風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍。若 INR ＞3，應(yīng)緩慢減量至維持 INR 在正常范圍內(nèi)的最小劑量。

對于服用達(dá)比加群等新型抗凝藥物的病人，沒有特異性的監(jiān)測手段，作者建議對出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者術(shù)前 24 小時(shí)起停藥，術(shù)后 24 小時(shí)恢復(fù)用藥；對出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者術(shù)前 48 小時(shí)起停藥，術(shù)后無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)再恢復(fù)服藥，恢復(fù)后的首次用藥應(yīng)為此前維持劑量的一半，緩慢加至維持劑量，否則可能在短期內(nèi)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

而對于阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，導(dǎo)致圍術(shù)期出血的可能性很低，且出血比較輕微，作者認(rèn)為無需停藥。

總結(jié)

目前，尚缺乏針對抗凝藥及抗血小板藥物對眼科手術(shù)圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)對照研究，現(xiàn)有的隊(duì)列研究也需要更長的觀察時(shí)間。隨著更多新型抗凝藥及抗血小板藥的出血，以及高齡患者的增加，對此類患者全身狀況的把握是比較復(fù)雜的，需要眼科醫(yī)生更多地關(guān)注這一方面的進(jìn)展，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。