抗苗勒管激素檢測意義

背景：女性的抗苗勒管激素（AMH）由卵泡發(fā)育早期階段的卵泡顆粒細胞產(chǎn)生。AMH濃度在成年初期達峰值水平，之后隨著年齡的增加逐漸降低，至原始卵泡耗竭時即絕經(jīng)前5年內(nèi)降至無法檢測的低水平。然而，個體差異主要存在于卵泡池耗竭的速度和卵泡池的初始大小，這可以通過寬范圍的絕經(jīng)年齡反應(yīng)出來。據(jù)此，相同年齡的女性其AMH水平可能明顯不同，從而可以通過AMH來預測女性生殖壽命的剩余長度。

方法：經(jīng)過10年來這一領(lǐng)域的激烈的臨床研究（每年有超過300篇論文發(fā)表在核心臨床期刊上），證明可使用AMH水平檢測卵巢儲備功能的證據(jù)水平迅速提高。我們對所有已出版的證據(jù)進行了總結(jié)綜述。

結(jié)果：許多研究已經(jīng)充分表明在各種臨床情況下如不孕的治療（尤其是試管嬰兒）、生殖壽命的預測、卵巢功能失調(diào)（特別是多囊卵巢綜合征）和性腺毒癌癥治療或卵巢手術(shù)，AMH是目前檢測卵巢儲備功能最好的方法。此外，AMH可能有助于卵巢刺激的個性化給藥從而提高IVF的效率和安全性。但是，也有關(guān)于樣品存儲和處理技術(shù)方面等不同條件下AMH測定性能方面的擔憂。因此，需要制定實驗室和參比制劑方面的國際指南，以使不同實驗室間測試結(jié)果具有可比性。

結(jié)論：AMH是目前不同臨床情況下檢測卵巢儲備功能最好的方法。然而，迫切需要前瞻性的有很好效力的研究來比較不同的不育治療策略的效果，此類研究以初始的AMH水平為基礎(chǔ)并使用合適的終點指標如活產(chǎn)和成本效益。這樣的研究才能真正進一步促進個體化咨詢和不孕治療。

與當前可用的卵巢老化的其他標記物不同，如抑制素B、雌二醇（E2）和FSH，這些標志物均依賴于月經(jīng)周期，并且這些標志物是原始卵泡池耗竭過程的晚期標志物。

存在于卵巢衰老中的主要個體差異主要源于卵泡池耗竭的差異，與正常絕經(jīng)年齡為40-60歲之間這一較寬的年齡范圍相符。有些婦女在35歲可能比其他人卵巢衰老更快；即她的個人AMH濃度可以類似于45歲婦女的平均水平。最近幾年已經(jīng)形成了幾個從出生到更年期血清AMH正常水平的列線圖?？傊?，這些研究表明，AMH水平在青春期前的發(fā)育過程中較低，青春期早期上升，在20-25歲左右達到一個高峰，隨后逐漸下降，至圍絕經(jīng)期檢測不到。

AMH可能只能被用于評估年齡大于25歲婦女的卵巢衰老程度。

卵巢儲備功能測定 

卵巢儲備功能測定旨在評估一個人的生殖潛力，可反應(yīng)剩余卵母細胞的數(shù)量和質(zhì)量。不斷積累的證據(jù)表明綜合考慮靈敏度和特異性，AMH是當前可用的最佳的測試，而不是AFC、FSH、E2和抑制素B的濃度。在生殖醫(yī)學的不同領(lǐng)域通過AMH檢測的卵巢儲備功能測定可能有明顯的臨床益處。

普通人群生殖力和絕經(jīng)期預測 

在許多西方國家，婦女生育他們第一個孩子的平均年齡接近30歲。由于推遲生育的趨勢仍在持續(xù)，顯著比例想在30歲以后生育孩子的女性自然受孕的概率降低。準確的卵巢儲備功能的測定可能會促使一些女性在較早的年齡開始組建家庭（或者通過卵母細胞冷凍方式申請保留生育功能），或者向其他女性承諾推遲生育不會干擾她以后實現(xiàn)妊娠的機會。

一項包括100名未經(jīng)選擇的想在30-44歲期間自然受孕的女性研究顯示， 隨訪6個月期間，AMH初始濃度與自然生殖力間具有良好的相關(guān)性。這種相關(guān)性在病例數(shù)相當?shù)哪挲g為20-35歲之間的年輕女性中未得到證實。需要更多的數(shù)據(jù)來得出AMH具有預測自然受孕機會的能力這一有意義的結(jié)論，特別是在年輕時。

不孕夫婦妊娠機率的預測

女性年齡增加在不孕診療中變得越來越重要。卵巢儲備功能檢測可以更好的評估女性的生育潛能。據(jù)此可為女性量身定制治療方案，其中可能包括對女性的預期管理，以取得良好的預后。近年來多種嘗試被用于開發(fā)AMH濃度的年齡特異的列線圖，研究涉及數(shù)萬生育年齡的不孕婦女。雖然年齡特異的AMH水平可能有利于臨床獲益，AMH和FSH間的不一致結(jié)果導致的不安影響（1/18女性的不正常FSH需AMH水平再確定）仍有待解決，但主要強調(diào)這兩個測試的不同性質(zhì)。最終，需在不育夫婦中進行臨床研究來確定無論是自然受孕還是以下的各種不育治療方法后，與年齡無關(guān)的個體AMH水平與活產(chǎn)率的關(guān)系。

卵巢功能障礙 

以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)為表現(xiàn)的可能的卵巢功能失調(diào)婦女可根據(jù)血清的FSH和E2濃度進行分類。這種分類在半個世紀前被提出，隨后被世界衛(wèi)生組織（WHO）采用。簡單地說，分為中樞來源的卵巢功能障礙（下丘腦-垂體組）（WHO分類中的1類，特點是低FSH和低E2水平），卵巢本身異常（WHO分類中的3類，高FSH和低E2）或垂體-卵巢“不平衡”（WHO分類中的2類；正常FSH和E2）。后一種情況（WHO分類中的2類），主要涉及多囊卵巢綜合征（PCOS），80%的病例表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。如前面所述，AMH由竇前卵泡和早期竇狀卵泡生成，不依賴于FSH。因此，評估無排卵女性的AMH濃度可能會提供關(guān)于卵巢儲備及早卵泡動態(tài)的有用的額外信息。

多囊卵巢綜合征 

診斷為PCOS的婦女通常表現(xiàn)為稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素血癥和特征性卵巢表現(xiàn)。經(jīng)陰道超聲檢查評估多囊卵巢形態(tài)（PCOM）是PCOS三個診斷標準之一。PCOS患者卵巢功能障礙的特點是卵泡成熟停滯和優(yōu)勢卵泡選擇受干擾。據(jù)報道PCOS患者的血清AMH濃度升高2-3倍，直接反映了早期竇狀卵泡數(shù)量的增加。

此外，PCOS患者AMH升高的幅度與疾病的嚴重程度、減重相關(guān)的生殖結(jié)局改善和隨著年齡的增長排卵功能改善相關(guān)。

與正常對照組相比，PCOS患者隨著年齡增加其AMH下降不太明顯。因此提出PCOS患者可能卵巢衰老延緩且更年期年齡推遲。但是這個假說仍然需要進一步證實。

其他形式無排卵 

功能性下丘腦性閉經(jīng)婦女有正常的AMH水平，提示早期生長卵泡正常。因此，初始AMH水平可預測神經(jīng)性厭食癥女性體重增加后卵巢功能恢復的機會。然而，已經(jīng)發(fā)表的一份個案報道顯示：一個下丘腦性閉經(jīng)的女性最初表現(xiàn)為低AMH水平，促性腺激素刺激后，AMH水平增加。

相反，大部分診斷為原發(fā)性卵巢功能不全（POI）（WHO分類中的3類）婦女的AMH水平無法檢測，提示卵泡池過早耗盡。此外，AMH可提供多種POI類似情況下卵泡池耗竭程度的有用信息，如卵巢早衰，自身免疫或功能突變的FSH受體損失所致的卵巢衰竭。在這方面，應(yīng)該指出用于定義POI的當前標準（如FSH濃度>40 IU / L）并非基于合理的科學證據(jù)。（嵌合體）特納綜合征女性必然在幼年發(fā)生POI。 研究發(fā)現(xiàn)達到青春期的Turner綜合征女性和生育力正常相關(guān)核型的女性AMH水平較高。此外，在保存生育的特納綜合征婦女中，AMH可作為預測活檢卵巢組織中卵泡存在的指標之一。是否年輕時測量AMH有助于決策生育保護的措施需要進一步的研究評估。

結(jié)論 

AMH血清濃度準確地反映了竇狀卵泡池的大小，代表了剩余原始卵泡的數(shù)量。AMH水平在相同年齡的婦女中變化顯著。在很多臨床情況下，AMH是目前可用的最好的卵巢儲備功能測定方法。IVF時，可用AMH來預測結(jié)果，其中最重要的是預測卵巢反應(yīng)情況，并且也可有助于卵巢超刺激的個體化給藥。然而，迫切需要前瞻性的有很好效力的研究來比較不同的不育治療策略的效果，此類研究以初始的AMH水平為基礎(chǔ)并使用合適的終點指標如活產(chǎn)和成本效益。此外，AMH在預測生殖壽命、卵巢功能失調(diào)（特別是PCOS）和性腺毒癌癥治療或卵巢手術(shù)的影響上發(fā)揮作用。然而，關(guān)于不同條件下AMH測定的性能方面的問題迫切需要一份國際指南來指導AMH測定的樣品存儲和處理技術(shù)，以利于不同實驗室的測試結(jié)果具有可比性