手燒傷后的綜合康復(fù)治療

手是人體的重要器官，結(jié)構(gòu)精細，功能復(fù)雜，且經(jīng)常外露，極易受傷。手部燒傷，尤其是深Ⅱ？以上燒傷，常會導(dǎo)致手部畸形和功能障礙，植皮術(shù)后皮片雖然成活可覆蓋創(chuàng)面，但由于皮片邊緣瘢痕增生或攣縮，仍會對患者的生活造成影響，甚至喪失勞動能力。燒傷后期還會對患者造成不同程度的心理障礙，以及社會參與度降低等問題，生存質(zhì)量均有不同程度的下降。



因此，對于手部燒傷的患者，做好患者手部功能康復(fù)，指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉及心理護理至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)患者受傷時間、部位、深度及創(chuàng)面愈合情況、關(guān)節(jié)活動度大小、腫脹程度、受傷原因、有無合并感染、是否瘢痕體質(zhì)等相關(guān)因素，制定康復(fù)計劃，進行綜合康復(fù)治療。



康復(fù)治療



燒傷后或植皮術(shù)后10d左右，即應(yīng)開始功能康復(fù)治療，手部燒傷最好在傷后3周內(nèi)消滅創(chuàng)面，鼓勵并協(xié)助患者從手部輕微活動開始，逐漸訓(xùn)練其恢復(fù)手部自理生活和勞動能力。



早期（ 燒傷至創(chuàng)面愈合）應(yīng)注重良肢位擺放和炎癥創(chuàng)面的處理；中期（ 創(chuàng)面愈合至瘢痕成熟）應(yīng)預(yù)防瘢痕增生，加強被動運動，鼓勵患者使用患手做日常生活活動和功能性活動；成熟期（瘢痕成熟以后）需在熱療基礎(chǔ)上進行一些牽引，并指導(dǎo)患者進行被動運動和抗阻運動，注重患手肌力和耐力的訓(xùn)練。



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制動



傷后48h內(nèi)應(yīng)采取制動，燒傷手保持高于心臟平面，利于靜脈回流，減輕水腫。但需注意，局部關(guān)節(jié)制動3周以上易造成關(guān)節(jié)僵硬、強直，影響手的活動功能，48-72h后應(yīng)逐漸活動手指關(guān)節(jié)，使手保持在對抗疤痕攣縮的位置。



可用熱塑夾板維持功能位，夾板在溫度40℃-50℃開始變軟，70℃左右可隨意塑形，常溫下1-3分鐘內(nèi)硬化，可反復(fù)使用。手背燒傷可用可塑夾板制成腕背伸15？-30？，掌指關(guān)節(jié)屈曲70？-80？，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指外展45？對掌位的夾板。手掌燒傷可塑成手部固定于伸直位的夾板。



應(yīng)用熱塑夾板維持時間約3-6個月，進行功能鍛煉時可取下夾板，鍛煉之后再固定。



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保持手的功能位



手植皮術(shù)拆線后應(yīng)抬高，1個月內(nèi)不要長時間下垂，最好放于胸前，防止手部水腫和植皮區(qū)起水皰。夜間睡眠時手要保持功能位，應(yīng)處于腕背屈15？-30？，掌握關(guān)節(jié)屈曲70？-80？，手掌燒傷時，手部各關(guān)節(jié)應(yīng)保持伸直位。



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創(chuàng)面護理及治療



（1）一般護理



保持創(chuàng)面清潔，減少感染創(chuàng)面處理不當(dāng)，減少對疤痕的刺激，用力摩擦疤痕，細菌感染引起的炎癥，可刺激膠原組織過度修復(fù)，加重疤痕增生。防止外傷和曝曬、凍傷等再次傷害，防止水皰形成及局部潰瘍。



如植皮區(qū)域出現(xiàn)直徑小于1厘米小水皰，可以不用處理，保護其不破潰，一般3-5天可自行吸收。水皰直徑大于1厘米應(yīng)及時給予處理，用75%酒精消毒，注射器將皰液抽盡，皰皮保持完整，保持局部干燥，3-5天可愈合。如果皰皮破裂，露出基底，則應(yīng)盡快換藥處理，局部涂0.25%碘伏，并保持清潔干燥。



（2）水療  



植皮后的5-7天揭去敷料，若皮片成活則開始用0.05%的新潔爾滅溶液或1：5000高錳酸鉀液進行手部溫水浴，水溫不宜超過40℃，水溫過高可致皮膚毛細血管劇烈擴張，增加通透性，引起皮下滲液，形成水皰，每日1次，每次10-15分鐘。

通過溫水浸泡可以促進瘢痕組織軟化，增強皮膚彈性，加速血液循環(huán)，有利于水腫吸收，減輕換藥時的疼痛。溫水浴同時還可借助水的浮力作用主動練習(xí)手指屈伸。

 

（3）蠟療  



將50？-60？的蠟餅敷在患處，30min/次，每日一次，連續(xù)做10次為一個療程，一般需1-3個療程。采用蠟療，可以使關(guān)節(jié)、皮膚軟化，緩解關(guān)節(jié)強直。 



（4）微波治療



對炎癥創(chuàng)面可采用微波無熱量治療，每日1次，每次5-10min。



（5）紫外線治療



新鮮創(chuàng)面用I-II級紅斑量照射，每日1次，每次2min，炎癥急性期用III級紅斑照射，每日1次，每次3min。



（6）超聲、音頻電療



超聲波0.3W/m2，每日1次，每次5-10min，音頻電治療每日1次，每次15-30 min，具有良好的軟化瘢痕，改善組織營養(yǎng)和止癢止痛的效果。



（7）壓力療法  



凡是累及真皮層燒傷創(chuàng)面，包括植皮者，都給予加壓治療。燒傷創(chuàng)面經(jīng)植皮基本痊愈時，周圍皮膚紅而柔軟、微溫，此時疤痕迅速增生，且極易攣縮，此時應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的愈合及疤痕形成的程度，利用各種彈力手套（有指和無指）、彈力繃帶包扎等加以壓迫，以預(yù)防瘢痕增生并淡化色素。



加壓治療應(yīng)盡早使用，拆線后創(chuàng)面完成愈合即可應(yīng)用。每天加壓不少于23h，佩戴12-18個月，直至瘢痕成熟。為防止剛愈合的植皮區(qū)皮膚損傷，早期可于內(nèi)層墊1-2層紗布再戴彈力手套，手部會有可耐受的腫脹疼痛感，1-2周后癥狀可自行解除。



壓力以患者能夠承受為準(zhǔn)，過緊影響血液循環(huán)，過松則達不到壓力療法的目的。一般局部持續(xù)施加與毛細血管相近的壓力（3.33kpa），可達到減少局部組織充血，減輕水腫，加速創(chuàng)面愈合、疤痕成熟，預(yù)防或減輕疤痕增生攣縮的目的，形成柔軟而伸縮性的成熟性疤痕，并可減輕由于疤痕增生所引起的癢痛。手術(shù)切除瘢痕增生后再次應(yīng)用壓力治療，也可降低復(fù)發(fā)的可能性。



（8）藥物治療



目前用以治療瘢痕增生的藥物主要有激素、硅酮制劑等，給藥方法以局部外涂、外敷及瘢痕內(nèi)注射為多。如因血管擴張、膠原纖維增生引起瘙癢或刺痛，可外用激素類藥物或硅酮制劑；如因新生上皮或瘢痕表皮干燥引起的癢痛，可外用石臘油膠原制劑，或水溶性霜劑。



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按摩療法



對創(chuàng)面已愈合、皮片成活良好的患者可進行局部按摩，以促進皮片軟化，增強皮膚彈性。將按摩力垂直于攣縮方向，進行垂直的螺旋形移動，按摩動作要果斷而輕柔，治療前局部可涂液狀石蠟。早期采用輕柔的按、摩、揉法，并勤換手法和部位，每天1-2次，每次30分鐘。



隨著皮片的韌性增加，可加大按摩力度，活動范圍逐漸增大，時間逐次延長，在按摩的同時進行對指、對掌、分指、握拳等關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。各關(guān)節(jié)被動活動的范圍以病人能夠忍受為限。手部燒傷伴有指間關(guān)節(jié)或肌腱受損者，關(guān)節(jié)活動幅度要適當(dāng)，動作要輕柔。



對已出現(xiàn)的掌指關(guān)節(jié)半脫位者，除按摩外需配合掌指關(guān)節(jié)的彈力持續(xù)牽引，一般采用各種關(guān)節(jié)屈式夾板，牽引支具，借持續(xù)、輕度的牽引彈力，對抗性地練習(xí)手指屈伸，握拳，拇內(nèi)收外展等功能，使其逐漸恢復(fù)正常位。



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功能鍛煉



燒傷早期是康復(fù)鍛煉的重要時期，對手部的功能恢復(fù)至關(guān)重要，切勿因創(chuàng)面包扎或傷口疼痛等原因而不敢活動，導(dǎo)致手部活動受限，甚至肌腱粘連、關(guān)節(jié)強直，最后產(chǎn)生永久性畸形，功能喪失。



早期只要病情許可就應(yīng)積極活動，但需注意避免過度訓(xùn)練，以防造成損傷。一般于傷后或術(shù)后10d左右，鼓勵病人手部作輕微活動。手的功能訓(xùn)練關(guān)鍵是恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)與各指間關(guān)節(jié)的主動運動，預(yù)防各指關(guān)節(jié)僵硬與粘連，增大關(guān)節(jié)活動度，最大限度恢復(fù)手的捏、抓、握等功能。



（1）活動范圍  



掌指關(guān)節(jié)屈曲80？-90？，伸展20？-30？；近端指尖關(guān)節(jié)屈曲100？-120？，伸展0？；遠端指間關(guān)節(jié)屈曲60？-80？，伸展10？；指間關(guān)節(jié)屈曲80？-90？，伸展10？。 



（2）被動運動   



被動屈曲各掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，特別是拇指的對指、手指的抓放等功能性的活動。治療師一手握住患手掌部，另一手按各指間關(guān)節(jié)的近端、遠端行伸直與屈曲位的活動，協(xié)助拇指與各指的對掌、對指、分指、握拳運動，每日2-3次，時間逐漸延長。



關(guān)節(jié)屈曲攣縮時手掌放于桌面上或放在分指板上，用沙袋壓迫，也可進行關(guān)節(jié)分離牽引。早期被動活動時，動作應(yīng)輕柔、緩慢，減少對較脆弱的、剛愈合的組織或植皮區(qū)域的損傷，也可在疤痕區(qū)域進行深部按壓及按摩，防止軟組織粘連。



（3）主動運動  



通過主動活動可促進患者肌肉肌腱滑動，防止粘連、攣縮及肌肉廢用性萎縮，患者的自我牽伸也對關(guān)節(jié)活動度、軟組織短縮有明顯改善作用。治療師應(yīng)鼓勵患者盡可能地進行早期主動活動，如訓(xùn)練握拳；手指盡力分開；手掌攤平，指與指間相互分開、并攏，用指間去觸其余四指的每個指尖；拇指向掌彎曲；握彈力圈或握彈力器等。



隨著創(chuàng)面愈合，可根據(jù)手部各關(guān)節(jié)功能和活動范圍逐漸加入抗阻訓(xùn)練，但要注意循序漸進，禁止使用蠻力。同時鼓勵患者使用患手作日常生活活動和功能性活動，并借助各種器械和各種體療方法進行鍛煉。



活動中應(yīng)特別注意對抗攣縮的強制活動。攣縮在伸直位，可做屈曲動作；攣縮在屈曲位時，可做伸直動作?；顒恿繎?yīng)從小量、輕微、反復(fù)多次的主動、被動運動開始，禁暴力牽拉。



（4）日常生活動作訓(xùn)練



生活動作訓(xùn)練要循序漸進，拆線后即訓(xùn)練用患手握勺吃飯，第一周在勺柄上纏上繃帶，增加摩擦力，待手指活動稍靈活后改用筷子吃飯。隨著時間的推移，可逐步訓(xùn)練穿衣、系扣、穿鞋、系鞋帶、剪指甲等，以達到生活完全自理為止。



（5）器械訓(xùn)練



患者出院后可在家中利用體療器械進行鍛煉。如利用握力器或球體鍛煉手指屈曲和握力，每天2-3次，早期每次5-10分鐘，隨著耐力和皮片的韌性增加，可逐漸延長時間；利用分指板促使手指伸展和分指，每天2-3次，每次10-30分鐘，1個月后如果指蹼處沒有瘢痕增生，則可結(jié)束鍛煉。



（6）作業(yè)訓(xùn)練



一般可根據(jù)患者的興趣和具體情況進行一些作品制作，從簡單到復(fù)雜，如書法、繪畫、雕刻、編織等逐步進行，借以鍛煉病人的手指靈活度，并增加其主動鍛煉的意識。早期可由患者自行安排，并鼓勵其獨立完成，實在無法完成時可給予適當(dāng)協(xié)助。



（7）技能訓(xùn)練



技能訓(xùn)練是病人重返工作崗位前的過渡性訓(xùn)練，一般可根據(jù)患者的職業(yè)選擇訓(xùn)練的內(nèi)容，有計劃地安排與其職業(yè)相近的勞動技能，如腦力勞動者可練習(xí)書寫、打字等；體力勞動者可以訓(xùn)練擰螺絲釘、釘木板、裝卸等。



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心理護理



患者燒傷后，常會產(chǎn)生抑郁、焦慮、憤怒和自卑心理，要通過耐心交談，細心觀察，分析患者的真實心理，給予希望，調(diào)動主觀能動性，使其積極配合治療。



在手部燒傷早期治療過程中，醫(yī)生最好能深入病房多接觸患者，多于患者交流溝通，了解其目前的生活狀況等，適時地告訴患者手部燒傷治愈后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如手部燒傷后，手指瘢痕屈曲變形、指蹼粘連、虎口瘢痕攣縮、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能喪失、生活不能自理、外觀極不美觀等；讓患者有心理準(zhǔn)備，積極配合治療，以免后期出現(xiàn)畸形產(chǎn)生緊張、憂慮、恐懼，對治療產(chǎn)生懷疑，對早期鍛煉失去信心，甚至產(chǎn)生悲觀失望的心理。 



同時還應(yīng)多方位減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，有條件的情況下多接觸患者的單位領(lǐng)導(dǎo)及其家庭、朋友；告訴他們患者的心理變化，要求單位領(lǐng)導(dǎo)給予治療上的支持、關(guān)心體貼病人，增加其重返工作崗位的信心，滿足患者的合理需求。



復(fù)查隨訪



患者燒傷后，常會產(chǎn)生抑郁、焦慮、憤怒和自卑心理，要通過耐心交談，細心觀察，分析患者的真實心理，給予希望，調(diào)動主觀能動性，使其積極配合治療。

在手部燒傷早期治療過程中，醫(yī)生最好能深入病房多接觸患者，多于患者交流溝通，了解其目前的生活狀況等，適時地告訴患者手部燒傷治愈后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如手部燒傷后，手指瘢痕屈曲變形、指蹼粘連、虎口瘢痕攣縮、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能喪失、生活不能自理、外觀極不美觀等；讓患者有心理準(zhǔn)備，積極配合治療，以免后期出現(xiàn)畸形產(chǎn)生緊張、憂慮、恐懼，對治療產(chǎn)生懷疑，對早期鍛煉失去信心，甚至產(chǎn)生悲觀失望的心理。 



同時還應(yīng)多方位減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，有條件的情況下多接觸患者的單位領(lǐng)導(dǎo)及其家庭、朋友；告訴他們患者的心理變化，要求單位領(lǐng)導(dǎo)給予治療上的支持、關(guān)心體貼病人，增加其重返工作崗位的信心，滿足患者的合理需求。