早期乳腺癌保乳還是全切，到底要不要糾結(jié)？

原創(chuàng) 2016-06-29 Max 醫(yī)脈通腫瘤科

早在上世紀(jì)80年代中期，美國（NSABP B-06）和歐洲（米蘭癌癥研究所）開展的隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于早期乳腺癌局部治療的方法選擇，保乳手術(shù) 放療與乳房切除的生存獲益相當(dāng)，而長達(dá)20年的隨訪也證實(shí)兩種干預(yù)措施在無病生存期、無轉(zhuǎn)移生存期和總生存期上并無差異。雖然隨機(jī)對照試驗(yàn)屬于高級別的臨床證據(jù)，但由于對目標(biāo)人群的嚴(yán)格篩選和較高的試驗(yàn)設(shè)計(jì)要求，研究結(jié)果在全部人群的普適性可能受到影響。

對于一些設(shè)計(jì)合理的觀察性研究，在設(shè)計(jì)之初就考慮到多個可能的混雜變量，因此所得結(jié)論在真實(shí)的人群中代表性更強(qiáng)。目前已經(jīng)有一些觀察性研究結(jié)果對保乳 放療與乳房全切等效這種觀點(diǎn)發(fā)起了挑戰(zhàn)，認(rèn)為保乳手術(shù) 放療在改善早期乳腺癌患者生存方面更具優(yōu)勢。然而，這些研究沒有一項(xiàng)能夠報(bào)告10年的乳腺癌特異生存結(jié)果，因而可能高估了保乳手術(shù)。

來自荷蘭綜合癌癥組織的研究者們開展了一項(xiàng)大規(guī)模的人群隊(duì)列研究，比較早期乳腺癌保乳手術(shù) 放療或乳房全切的長期生存差異。為了降低因非乳腺癌死亡信息缺失可能造成的偏倚，研究在納入人群中評估了10年總生存和乳腺癌特異生存（Breast Cancer-speci？c Survival, 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存和相對生存）。研究結(jié)果2016年6月22日在線發(fā)表于Lancet Oncology雜志。

主要研究內(nèi)容

該研究從芬蘭癌癥登記（Netherlands CancerRegistry）項(xiàng)目中獲取2000年1月1日至2004年11月31日早期乳腺癌患者數(shù)據(jù)，該項(xiàng)目覆蓋全部荷蘭人口。

研究納入乳腺癌患者病理分期為T1–2, N0–1, M0；排除原位癌。將患者按治療情況分為2組，分別為初治接受保乳手術(shù) 放療或乳房切除。手術(shù)方式不考慮是否行腋窩淋巴結(jié)分期或切除，也不考慮輔助化療。

主要終點(diǎn)為整個隊(duì)列的10年總生存（OS），以及在2003年確診并與整個隊(duì)列特征相似，具有代表性的亞群患者的乳腺癌特異生存（BCSS）。

主要結(jié)果

研究共納入早期乳腺癌患者37207名，其中接受保乳手術(shù) 放療為21734（58%），接受乳房切除為15473（42%）。

2003年代表性亞群共有7552名患者（20%），其中接受保乳手術(shù) 放療為4647（62%），接受乳房切除為2905（38%）。

  

對于整個人群隊(duì)列，無論是否在統(tǒng)計(jì)中對多個混雜因素采取矯正分析，結(jié)果均顯示保乳手術(shù) 放療與乳房切除相比，前者的10年OS優(yōu)于后者（HR=0.51，調(diào)整HR=0.81）。而且這一優(yōu)勢在不同T分期和N分期亞組中仍然存在。上圖為未校正的10年OS生存分析。

對于2003亞群，分析表明當(dāng)對混雜因素進(jìn)行矯正后，保乳手術(shù) 放療并沒有比乳房切除獲得更好的10年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存（Distant Metastasis-free Survival），但T1N0組中前者表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢（調(diào)整HR=0.74）。另一方面，保乳手術(shù) 放療在相對生存（Relative Survival）方面好于乳房切除（調(diào)整HR=0.76），且T1N0組前者優(yōu)勢存在（調(diào)整HR=0.60）。

結(jié)語

矯正混雜因素后，早期乳腺癌選擇保乳手術(shù) 放療在10年OS和相對生存方面優(yōu)于乳房切除，但是10年遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存僅在T1N0組較后者有所改善，提示可能存在其他的混雜因子。因?yàn)檠芯繒r間較早，過去10年中乳腺癌治療模式發(fā)生了巨大變化，這一結(jié)果不一定能準(zhǔn)確反映目前乳腺癌臨床療效。而HER2在乳腺癌中治療決策中至關(guān)重要，但是10年前相關(guān)信息較為匱乏。另一方面，患者的合并疾病和放療禁忌癥也與長期生存相關(guān)，因此只看OS并不能完全說明干預(yù)組的優(yōu)勢，使用相對生存來替代乳腺癌特異生存是折中的方法。

雖然保乳 放療可以在某些亞群中長期生存甚至優(yōu)于乳房切除，保守的結(jié)論至少可以認(rèn)為兩種干預(yù)效果相當(dāng)。對于癌癥復(fù)發(fā)的恐懼使乳腺癌患者常常選擇較為“激進(jìn)”的全乳切除，但保乳觀念深入人心不是一朝一夕的事情，不僅需要堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù)，更需要一個健全的乳腺疾病篩查體系。

早期乳腺癌患者保乳還是全切的確是一個問題。除了理念外，不同學(xué)科的配合，個體的復(fù)發(fā)風(fēng)險，以及患者對美觀的需求都會對臨床實(shí)踐產(chǎn)生影響，具體的治療方案還是要結(jié)合每個醫(yī)療中心的實(shí)際情況。越來越多的證據(jù)使我們相信，選擇保乳不需要糾結(jié)。