腹壁疝的規(guī)范化治療

       切口疝是腹壁疝最常見(jiàn)類(lèi)型，是發(fā)生于手術(shù)切口部的疝，一般見(jiàn)于腹部，尤其是腹部縱行切口區(qū)。腹部手術(shù)后，如切口獲得一期愈合，切口疝的發(fā)病率通常在1％以下，但如切口發(fā)生感染，則發(fā)病率可達(dá)10％；傷口裂開(kāi)者甚至可高至30％。治療原則以手術(shù)治療為主，僅在年邁體弱，不能耐受手術(shù)或者頑固性咳嗽不能控制者可使用彈性繃帶包扎。腹壁疝（Ventral Hernia）是指除腹股溝疝和股疝外因前腹壁缺損所致的疝。疝與腹壁外科是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的專(zhuān)科，不規(guī)范的診療方式將增加許多難以處理的并發(fā)癥，比如異物感、感染和術(shù)后疼痛，并增加復(fù)發(fā)率，一旦腹壁疝復(fù)發(fā)，將給第二次手術(shù)帶來(lái)極大的困難和風(fēng)險(xiǎn)，所以只有專(zhuān)科醫(yī)師以規(guī)范化的治療方法才能讓病人得到真正最大程度的獲益。

       一、腹壁疝分類(lèi)1.先天性：臍膨出、腹裂、嬰兒臍疝；2.獲得性：腹直肌分離，上腹疝（白線(xiàn)疝），臍疝（成人臍疝、獲得性臍疝、臍旁疝），膀胱上疝、半月線(xiàn)疝；3.手術(shù)切口疝：造口旁疝。4.創(chuàng)傷性：穿透性，鈍挫傷所致的疝。在前腹壁筋膜缺損或簿弱的地方均可形成疝。

        二、重視腹壁疝手術(shù)前的準(zhǔn)備（一）充分認(rèn)識(shí)手術(shù)切口疝修補(bǔ)手術(shù)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的腹壁縫合手術(shù)，切口疝的閉合不同于普通開(kāi)腹切口的閉合。（二）無(wú)充分準(zhǔn)備的疝內(nèi)容物還納術(shù)有危險(xiǎn)，可引起進(jìn)行性呼吸功能不全，從而致命。由于切口疝病變使腹肌、腹壓和膈肌無(wú)法在呼吸時(shí)承擔(dān)所起的作用，因而導(dǎo)致呼吸功能紊亂。為了避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前必須通過(guò)適當(dāng)?shù)暮粑δ茉囼?yàn)和血?dú)馑絹?lái)評(píng)估這些紊亂。雖然有人提出手術(shù)前使用CT檢查來(lái)評(píng)估將要回納的腸容量，但是當(dāng)前還沒(méi)有一個(gè)較客觀的量化指標(biāo)來(lái)評(píng)估手術(shù)后回納的腸管如何影響呼吸，但是疝內(nèi)容物還納后增加腹內(nèi)壓和限制膈肌運(yùn)動(dòng)是必須要注意的，實(shí)際有效的方法是把腹腔內(nèi)容物回納后，使用可靠有效的腹帶固定歷時(shí)兩周。（三）重視發(fā)生切口疝的相關(guān)原因，并盡可能在修補(bǔ)過(guò)程中給于適當(dāng)?shù)募m正?，F(xiàn)在認(rèn)為這些相關(guān)原因有：肥胖、傷口感染、老年、手術(shù)后呼吸并發(fā)癥、腹脹、黃疸、妊娠、急癥外科手術(shù)、手術(shù)后化療、使用激素、腹水、腹膜透析和使用以前的手術(shù)切口。有切口感染病史的必須在感染治愈后6個(gè)月再手術(shù)，再手術(shù)時(shí)建議對(duì)原疤痕組織做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)。

       三、使用補(bǔ)片的適應(yīng)證切口疝縫合修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率是24-54%。復(fù)發(fā)后的切口疝再修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率是48%。研究者把≤10 cm2缺損稱(chēng)為小切口疝，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：對(duì)于小切口疝，縫合修補(bǔ)組的3年累積復(fù)發(fā)率是44%，補(bǔ)片修補(bǔ)組的3年累積復(fù)發(fā)率是6%（P = 0.01），因此小切口疝也應(yīng)縫合修補(bǔ)。疝環(huán)的大小、從疝環(huán)口膨出內(nèi)臟的多少均影響腹壁承受張力的程度。Hesselink等認(rèn)為，疝環(huán)的大小有重要意義。相關(guān)研究顯示，疝環(huán)小于4cm的疝術(shù)后復(fù)發(fā)率為25%，疝環(huán)大于4cm的疝術(shù)后復(fù)發(fā)率為41%。手術(shù)前大的腹壁疝，須用腹帶加壓兩周，防止術(shù)后呼吸困難等并發(fā)癥；有補(bǔ)片復(fù)發(fā)率約10%，沒(méi)用補(bǔ)片復(fù)發(fā)率最高達(dá)50%。缺損大于3cm的，建議用補(bǔ)片。

              四、關(guān)于修補(bǔ)的一些概念和技術(shù)（一）補(bǔ)片置入的位置（ON-LAY，SUBLAY，IPOM）及對(duì)原有缺損的處理。

         1.肌前補(bǔ)片置入手術(shù)（PremuscularProsthetic repair，ON-LAY）肌腱膜上置補(bǔ)片雙圈縫合固定手術(shù)，在腹外斜肌腱膜淺面分離間隙要距肌腱膜缺損緣5-8cm，疝囊切開(kāi)后回納疝內(nèi)容物關(guān)閉疝囊，補(bǔ)片裁剪要比肌腱膜缺損緣的直徑大5cm，補(bǔ)片用1-0的Prolene線(xiàn)做間斷縫合固定，內(nèi)圈縫合是在肌腱膜缺損緣上或稍靠外一點(diǎn)，外圈縫合是在補(bǔ)片外周徑內(nèi)1㎝處。附圖

        2.筋膜前（或腹膜前）肌后補(bǔ)片置入手術(shù)（PrefascialRetromuscular repair，SUBLAY）游離疝囊后于白線(xiàn)附近打開(kāi)腹直肌鞘，進(jìn)入腹直肌后間隙，游離顯露腹直肌后的間隙達(dá)半月線(xiàn)處。關(guān)閉腹膜和后筋膜層。網(wǎng)片置于腹直肌后間隙覆蓋缺損。用1-0的合成縫線(xiàn)將網(wǎng)片邊緣用間斷褥式縫合方法與腹肌固定。優(yōu)點(diǎn)：（1）補(bǔ)片不接觸腸管，腸管的并發(fā)癥減少。（2）補(bǔ)片前有肌層，補(bǔ)片感染率降低。注意點(diǎn)：（1）分離各層間隙要找準(zhǔn)解剖層次，分離間隙的外側(cè)緣要超過(guò)缺損緣5 cm（2）置入補(bǔ)片前要確認(rèn)無(wú)活動(dòng)出血、腹膜無(wú)破損。SUBLAY腹壁疝修補(bǔ)術(shù)是目前公認(rèn)的最好的手術(shù)方式，費(fèi)用比IPOM低很多，而且療效可靠，復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥較少，不存在因?yàn)檠a(bǔ)片長(zhǎng)期接觸腸管所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，是最理想的手術(shù)方式。附圖

        3.腹膜內(nèi)補(bǔ)片置入手術(shù)（Intraperitonealmesh repair，IPOM）進(jìn)入腹腔后，沿腹壁缺損周圈作出5㎝的腹膜前壁游離區(qū)，裁剪補(bǔ)片，并置入腹膜腔內(nèi)，不易引起腸管粘連的補(bǔ)片面對(duì)腸管。用0或1-0的prolene線(xiàn)以U形縫合做間斷縫合，固定補(bǔ)片在腹壁上。缺損周緣的完整筋膜接觸補(bǔ)片有5cm。優(yōu)點(diǎn)：（1）解決了腹膜難以閉合的困難局面；（2）不需要做較大的間隙置入補(bǔ)片；注意點(diǎn)：（1）使用的補(bǔ)片應(yīng)避免對(duì)腸管的過(guò)度侵襲，而導(dǎo)致粘連、梗阻和腸瘺。（2）縫合補(bǔ)片時(shí)不要誤傷腸管。（3）不要由于成品提供的補(bǔ)片面積過(guò)小而影響效果。IPOM的補(bǔ)片要求較高，費(fèi)用昂貴，需放入腹腔，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，須謹(jǐn)慎采用。 附圖

     （二）操作注意點(diǎn)1.充分的補(bǔ)片面積使用的補(bǔ)片面積要在腹壁缺損緣的各個(gè)方向上超過(guò)5cm，亦即補(bǔ)片要和距缺損緣的正常腹壁組織重疊至少5 cm，英文把這樣的重疊稱(chēng)為overlap。

        2.全腹壁固定第一個(gè)開(kāi)展腹腔鏡修補(bǔ)腹壁疝的LeBlanc（Hernia. 2001 Mar；5(1):41-5）指出，僅僅使用螺旋釘或固定釘來(lái)固定補(bǔ)片是不合適的，疝修補(bǔ)手術(shù)必須包括使用縫合穿透腹壁的、確定的固定技術(shù)。Joels CS（Surg Endosc. 2005 Jun；19(6):780-5）也指出，不可吸收縫線(xiàn)的固定強(qiáng)度要顯著大于任何金屬的固定。van'tRiet M（Surg Endosc. 2002 Dec;16(12):1713-www.genefish.cn 2002Jul 8)更具體的指出，經(jīng)腹壁的縫合張力強(qiáng)度要大于金屬固定釘強(qiáng)度的2.5倍。在進(jìn)行IPOM操作和SUBLAY操作時(shí)，補(bǔ)片固定至少要使用4-6針合成的不可吸收縫線(xiàn)進(jìn)行全腹壁固定，然后在全腹壁固定線(xiàn)之間使用間斷縫合或者固定釘加針，以修復(fù)全腹壁固定線(xiàn)針腳之間的孔隙，這樣加針之間的間隔不能大于2 cm，以防止腹腔內(nèi)臟器疝入全腹壁固定針腳之間的空隙而致粘連或其它并發(fā)癥。

        3.注意缺損周?chē)慕馄侍攸c(diǎn)（1）上腹疝建議補(bǔ)片的兩側(cè)要足夠大超過(guò)半月線(xiàn)；Kingsnorth指出，當(dāng)做上腹切口疝的ON-LAY操作時(shí)，如果疝缺損大于10 cm，則使用的補(bǔ)片上下緣重疊要超過(guò)缺損緣5 cm，而補(bǔ)片的兩側(cè)緣重疊要超過(guò)10 cm，超過(guò)半月線(xiàn)。切口疝作SUBLAY時(shí)，建議把脂肪三角解剖游離出來(lái)，補(bǔ)片置在脂肪三角和劍突之間；劍突下的脂肪組織可以與劍突分離開(kāi)。劍突后間隙可以向上分離到膈肌和胸骨的附著處。如果繼續(xù)向上分離可以進(jìn)入到胸骨和心包的間隙內(nèi)。緊貼劍突和胸骨分離一般不會(huì)損傷到其下的腹膜。補(bǔ)片置入劍突和胸骨下實(shí)際是腹膜前間隙。補(bǔ)片上端固定困難，可以縫合固定于劍突及肋弓緣的筋膜組織。（3）上腹正中切口疝、肋緣下疝或上腹橫切口疝導(dǎo)致切口上緣緊貼肋緣時(shí)，建議作腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)技術(shù)；這些切口部位的切口疝出現(xiàn)后，疝環(huán)擴(kuò)大迅速，這與側(cè)向腹肌有力的收縮和上腹部胃的反復(fù)飽脹有關(guān)。肌肉纖維在肋軟骨緣縮回，所以軟骨形成疝環(huán)的上緣和疝環(huán)周緣的腹直肌發(fā)生萎縮。手術(shù)要點(diǎn)：①建議使用IPOM手術(shù)方法；②補(bǔ)片的上緣要超過(guò)肋緣5 cm到膈下肝前；③用不可吸收縫線(xiàn)間斷縫合在膈肌緣；④中線(xiàn)處可縫合固定在劍突上；⑤在補(bǔ)片與肋緣的接觸處可以用可吸收縫線(xiàn)把補(bǔ)片與肌筋膜間斷縫合。（4）下腹疝修補(bǔ)時(shí)，請(qǐng)注意半環(huán)線(xiàn)的解剖結(jié)構(gòu)①腹直肌是位于腹中線(xiàn)兩旁的帶狀肌肉，起自恥骨上緣，向上附著于第5至第7肋軟骨和劍突。肌的內(nèi)側(cè)緣為白線(xiàn)，外側(cè)緣稍向外凸，相當(dāng)于皮膚上形成的淺溝，為半月線(xiàn)；②腹直肌鞘常稱(chēng)為前鞘和后鞘，但是正確應(yīng)稱(chēng)為腹直肌鞘的前層和后層。③腹直肌后鞘的下緣為一弓狀緣，位于臍與恥骨聯(lián)合的中點(diǎn)處，稱(chēng)為半月線(xiàn)；④在半環(huán)線(xiàn)以上，腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜及腹內(nèi)斜肌腱膜前層構(gòu)成，后鞘由腹內(nèi)斜肌腱膜后層及腹橫肌腱膜構(gòu)成；⑤在半環(huán)線(xiàn)以下，三層扁平肌腱膜都在腹直肌前面形成前鞘，后鞘只有稍增厚的腹橫筋膜。手術(shù)要點(diǎn)：①由于半環(huán)線(xiàn)以下無(wú)后鞘，腹直肌鞘薄弱，易于疤痕性硬化，引起腹直肌插入恥骨部附近的肌纖維萎縮，使恥骨裸露；②常見(jiàn)肌腱膜缺損延及到恥骨聯(lián)合，補(bǔ)片的大小和固定是手術(shù)的要點(diǎn)；③在做SUBLAY修補(bǔ)手術(shù)時(shí)，補(bǔ)片的置入要深及超過(guò)恥骨聯(lián)合的Retzius腹膜前間隙；④補(bǔ)片要固定在兩側(cè)的恥骨梳韌帶和恥骨骨脊上；⑤在做IPOM手術(shù)時(shí)，補(bǔ)片的固定視具體病例而定。（5）下腹部恥骨上腹壁疝的SUBLAY修補(bǔ)手術(shù)要點(diǎn)：①中線(xiàn)處的補(bǔ)片固定在恥骨上；②兩側(cè)可以固定在COOPER韌帶上，要注意勿誤傷周?chē)?；③也可以用可吸收縫線(xiàn)固定在膀胱前筋膜上。（6）下腹部恥骨上腹壁疝的IPOM修補(bǔ)手術(shù)要點(diǎn)：①補(bǔ)片置入到盡可能深處；②補(bǔ)片用可吸收補(bǔ)片縫合在膀胱后腹膜和膀胱后筋膜上；③在膀胱兩側(cè)避開(kāi)膀胱，注意輸尿管入膀胱處，在髂血管內(nèi)側(cè)直視下稍事分開(kāi)骨盆腹膜后，把補(bǔ)片用不可吸收縫線(xiàn)固定在恥骨筋膜上，再縫合骨盆處腹膜。（7）腹股溝區(qū)切口疝腹股溝區(qū)切口疝多發(fā)生于闌尾腹膜炎，或婦科疾病行多次手術(shù)后，疝環(huán)下緣由腰大肌、血管束和恥骨水平支構(gòu)成。作SUBLAY時(shí)建議補(bǔ)片的下緣要深入到腹膜和骨盆之間的Cleavable間隙內(nèi)。

        總結(jié)，腹壁疝治療是非常專(zhuān)業(yè)化的一門(mén)學(xué)科，腹壁疝修補(bǔ)術(shù)并非簡(jiǎn)單的缺損縫合，與剖腹探查后的縫合有本質(zhì)上的差別。在腹壁疝修補(bǔ)術(shù)前必須做好充分準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)做到有的放矢，注意補(bǔ)片插入的位置以及補(bǔ)片材料，防止發(fā)生腹腔內(nèi)粘連及嚴(yán)重并發(fā)癥。補(bǔ)片面積必須足夠大，固定時(shí)必須確切。此外，術(shù)后對(duì)病人也需進(jìn)行相應(yīng)處理，如預(yù)防性應(yīng)用抗生素，綁腹帶等，防止產(chǎn)生高腹壓，使腹壁疝復(fù)發(fā)。只有專(zhuān)業(yè)化、專(zhuān)科化的個(gè)體化治療方式才是最好的治療，給病人利益最大化。

以下附上我院普通外科疝與腹壁外科專(zhuān)業(yè)組的ON-LAY手術(shù)前后CT圖，術(shù)前可見(jiàn)白線(xiàn)嚴(yán)重缺損，薄如紙片，范圍巨大，修補(bǔ)術(shù)后缺損完美修復(fù)。

以下為SUBLAY手術(shù)前后CT對(duì)照?qǐng)D，術(shù)前可看到白線(xiàn)缺損嚴(yán)重，薄弱如紙片。

SUBLAY術(shù)后

可以看到腹白線(xiàn)缺損完全修復(fù)，病人恢復(fù)非常滿(mǎn)意，可見(jiàn)規(guī)范化治療的重要性。