化療藥物外滲，就該這么處理！

外滲是指任何液體（液體或藥物）在靜脈輸注過程中意外滲漏到周圍組織中。對于化療藥物而言，外滲是指化療藥經(jīng)外周靜脈或中心動脈給藥時意外滲透到皮下或皮下組織，引起局部結(jié)締組織損傷，發(fā)生率在0.01%~7%。

根據(jù)化療藥引起的組織損傷程度，可分為以下三類，代表藥見表1：

1.發(fā)皰劑：一旦外滲，將嚴(yán)重?fù)p傷皮膚結(jié)締組織。

2.刺激劑：注射部位或血管疼痛，無炎癥性反應(yīng)，只有大量藥物外滲才可能引起軟組織損傷。

3.非發(fā)皰劑：外滲很少發(fā)生炎癥反應(yīng)。

化療藥發(fā)生外滲的風(fēng)險因素

患者因素：

血管細(xì)小、脆弱 

因多次化療或濫用藥物導(dǎo)致的血管硬化 

擁有明顯但易動的血管（例如老年人） 

與其他疾病有關(guān)的血管病變，例如雷諾綜合征、糖尿病、外周血管疾病、淋巴水腫或靜脈綜合征 

血管通透性增加、有出血傾向或凝血功能異常 

外周靜脈水腫導(dǎo)致注射困難 

化療致患者外周神經(jīng)感覺遲鈍，不能及時發(fā)現(xiàn)藥物外滲 

表達(dá)能力較弱的患者或兒童，不能及時發(fā)現(xiàn)藥物外滲 

長時間的靜脈輸注

治療因素：

未經(jīng)訓(xùn)練或經(jīng)驗不足的護(hù)士進(jìn)行操作

在同一部位多次嘗試靜脈穿刺

靜脈滴注速度過快

靜脈用導(dǎo)管的質(zhì)量

靜脈穿刺處導(dǎo)管固定不恰當(dāng) 

導(dǎo)管插入過深導(dǎo)致難以固定

化療藥物外滲，重在預(yù)防

熟練的穿刺技術(shù)和血管的合理選擇是預(yù)防其發(fā)生的關(guān)鍵。降低外滲風(fēng)險需采取的措施為：

穿刺部位的選擇：

在靜脈穿刺前確定最佳穿刺部位，以下為外周靜脈穿刺建議，如患者外周靜脈穿刺持續(xù)性困難，應(yīng)考慮中央靜脈穿刺插管。

1.外周靜脈應(yīng)考慮前臂較大的靜脈血管；

2.插管處應(yīng)避開肘關(guān)節(jié)；

3.不建議選擇內(nèi)側(cè)手腕及下肢；

4.不建議選擇前臂窩或手背，尤其是使用發(fā)皰類化療藥

5.避免選擇淋巴水腫的部位；

6.是否選擇在乳房切除的一側(cè)置管尚有爭議。

插管類型的選擇：

1.不能選用蝶型穿刺針，因為在靜脈滴注過程中，針頭極易活動且易刺穿血管壁導(dǎo)致化療藥外滲；

2.應(yīng)選擇柔韌易彎曲的插管；

3.若需持續(xù)靜脈滴注發(fā)皰類化療藥（如持續(xù)靜滴12-24小時），強(qiáng)烈建議中心靜脈插管。

操作：

1.穿刺后，使用10ml生理鹽水沖管以檢查是否會發(fā)生外滲。

2.靜滴一種藥物結(jié)束后，建議使用10-20ml生理鹽水沖管之后再靜滴另一種藥物

3.靜滴藥物之前常規(guī)檢查血液回流是否通暢。

4.靜滴化療藥期間，必須定時檢查患者靜脈穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫熱痛的現(xiàn)象。

5.發(fā)皰類化療藥建議快速靜滴。

診斷

局部疼痛、燒灼感、腫脹、紅斑和血液不能回流，有的無疼痛感，可能在紅斑或水腫后幾小時有疼痛感，持續(xù)幾天加重，皮膚的潰瘍壞死可能在1-3周出現(xiàn)，甚至筋膜、肌腱、管膜亦發(fā)生潰瘍。

處理措施

1.停止靜脈輸注藥物，暫時留置針頭；

2.確認(rèn)藥液外滲部位；

3.盡量確認(rèn)藥液外滲的體積，避免擠壓外滲部位，之后移除插管。

4.用筆標(biāo)記出藥液外滲部位的邊界。

5.通知醫(yī)生，盡快采取治療。

6.①蒽環(huán)霉素、絲裂霉素C外滲：需將藥物局限在創(chuàng)面內(nèi)，保持創(chuàng)面干燥，冷敷20分鐘，每天敷4次，持續(xù)1-2天。

②長春堿類、紫杉烷類藥物：需促進(jìn)藥物在皮膚組織內(nèi)擴(kuò)散，保持創(chuàng)面干燥，熱敷20分鐘，每天敷4次，持續(xù)1-2天。

③刺激劑、非發(fā)皰劑：局部冷敷。

7.解毒藥物治療

1）二甲基亞砜（DMSO）

一種常見溶劑，可以穿透組織，增強(qiáng)皮膚的滲透，促進(jìn)吸收藥物（特別是在較高的濃度）。當(dāng)局部使用，它還具有自由基清除/抗氧化性能，可能會加速清除藥物。實驗研究表明，局部涂抹DMSO推薦用于蒽環(huán)類細(xì)胞毒藥及絲裂霉素C的外滲。有文獻(xiàn)報道144例化療藥外滲的患者，使用濃度為99%的DMSO涂抹于藥物外滲部位，每10cm2皮膚應(yīng)用四滴，涂抹面積為損傷部位面積的2倍，靜置晾干，不必覆蓋紗布，每8h使用1次，持續(xù)一周，僅有1例患者發(fā)生潰瘍，其他均好轉(zhuǎn)。

2）右丙亞胺

有實驗證明，右丙亞胺不僅可以有效預(yù)防蒽環(huán)類化療藥引起的心臟毒性，還可有效治療蒽環(huán)類化療藥外滲后引起的癥狀。一項54例蒽環(huán)類化療藥外滲處理的文獻(xiàn)報告提及，化療藥外滲后6h內(nèi)，靜滴右丙亞胺1000mg/cm2,之后兩天分別靜滴1000mg/cm2及500mg/cm2，可有效治療，避免了局部組織壞死清創(chuàng)。

肌酐清除率低于40ml/min的患者，右丙亞胺劑量需減半。使用右丙亞胺的患者不必局部應(yīng)用DMSO，且在靜滴右丙亞胺前冷敷皮膚15min。靜滴右丙亞胺的部位必須避開發(fā)生外滲的一側(cè)肢體。

3）透明質(zhì)酸酶

透明質(zhì)酸酶可降解透明質(zhì)酸，分解皮下組織，促進(jìn)化療藥物通過間隙擴(kuò)散，促進(jìn)物質(zhì)的吸收。研究發(fā)現(xiàn)本藥可應(yīng)用于長春花堿、紫杉烷類化療藥的外滲，1ml濃度為150U/ml的透明質(zhì)酸酶應(yīng)用于1ml的長春堿類藥物外滲。

8.抬高患肢，必要時給予止痛治療。

外科治療

化療藥物外滲經(jīng)積極的處理及藥物治療后，10天內(nèi)，若完全無好轉(zhuǎn)跡象且持續(xù)疼痛的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行外科清創(chuàng)處理，需徹底清除壞死組織和任何局部早期藥物浸潤的組織， 清創(chuàng)面積應(yīng)為受損面積的3倍，避免遠(yuǎn)期的額外損傷，清創(chuàng)后臨時用生物敷料覆蓋，盡早進(jìn)行皮膚移植術(shù)。