如何正確區(qū)分眩暈，頭暈，頭昏

2016-06-18 

據(jù)門診資料統(tǒng)計，過半數(shù)以上的病例并不是真正的眩暈，而是把頭暈和頭昏誤診為眩暈。為了減少患者痛苦，降低醫(yī)療成本，實有必要從概念上將眩暈、頭暈、頭昏明確分清并予以界定。

作者：粟秀初（第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

來源：《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志

一、眩暈、頭暈和頭昏的感覺體驗不同

 

眩暈：主要是以發(fā)作性的，客觀上并不存在而主觀上卻又堅信自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾的一種感覺（運動性幻覺）。受損靶器官應該是主管轉(zhuǎn)體等運動中平衡功能的內(nèi)耳迷路半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭投射區(qū)間的神經(jīng)系統(tǒng)。

 

頭暈：主要是以在行立起坐臥等運動或視物之中間歇性地出現(xiàn)自身搖晃不穩(wěn)的一種感覺。受損靶器官分別（或同時）是本體覺、視覺、耳石覺（主管靜態(tài)和直線運動中的平衡功能）等相關（主要是神經(jīng)）系統(tǒng)。

 

頭昏：主要是以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一種感覺。受損靶器官是主管人類高級神經(jīng)活動的大腦皮質(zhì)。

 

二、眩暈、頭暈和頭昏的發(fā)病機制不同

 

人體在靜態(tài)和動態(tài)運動中的空間平衡主要是通過前庭覺（壺腹嵴和耳石）、本體覺和視覺系統(tǒng)的協(xié)同作用，在大腦皮質(zhì)嚴密調(diào)控下完成的，從而確保在各種靜態(tài)和動態(tài)連續(xù)運動中的體位平穩(wěn)、準確和視力清晰。其中又以神經(jīng)元交換較少和信息傳遞環(huán)路較快的前庭系統(tǒng)最為重要。

 

眩暈：眩暈的發(fā)病主要是由半規(guī)管壺腹嵴至大腦皮質(zhì)的神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，遭受人為(轉(zhuǎn)體和半規(guī)管功能檢查)或病變損傷所引起的一側(cè)或雙側(cè)興奮性增高（刺激病變）、降低（毀壞病變）或/和雙側(cè)功能的嚴重對稱失調(diào)，前庭系統(tǒng)向大腦皮質(zhì)不斷發(fā)出機體在轉(zhuǎn)動或翻滾等的“虛假”信息，誘使大腦皮質(zhì)作出錯誤的判斷和調(diào)控失調(diào)所致。

 

頭暈：頭暈的發(fā)病主要是由本體覺、視覺或耳石覺的單一或組合病變，導致外周感覺神經(jīng)的單一或多系統(tǒng)的各自信息傳入失真，且不能協(xié)調(diào)一致和大腦調(diào)節(jié)失控所引起的一種直線運動或視物中的搖晃不穩(wěn)感。頭暈僅在運動或視物之中出現(xiàn)或加劇，一旦活動或視物停止、靜坐、靜臥或閉眼后癥狀可自動減輕或消失。當本體覺和/或耳石覺發(fā)生功能障礙，只要視覺功能正常，睜眼時可不出現(xiàn)癥狀，但一旦閉眼或進入暗處即可出現(xiàn)頭暈和平衡障礙，提示視覺代償功能在機體活動中的重要作用。

 

頭昏：頭昏主要是由大腦皮質(zhì)興奮性、抑制性的強度，相互轉(zhuǎn)換和相互誘導的靈活性和持續(xù)性，以及對內(nèi)對外反應性和持續(xù)性的降低，導致整體大腦皮質(zhì)功能普遍下降或弱化所致的一種臨床癥狀。頭昏呈持續(xù)性，時輕時重，休息、壓力減輕和心情舒暢時改善，反之可加重。

 

由上可見，由于三者受損靶器官和發(fā)病機制上的不同，臨床表現(xiàn)當然會有差異。如不嚴加區(qū)分，勢必會帶來認識上混亂和診療上的失誤。

 

三、眩暈、頭暈和頭昏的功能檢查方法不同

 

眩暈：主要是分別通過前庭-眼球反射、半規(guī)管的溫度和轉(zhuǎn)體（含大型人體離心機）等多種臨床和實驗室檢查方法進行的，并可協(xié)助病灶的定位、定側(cè)診斷。據(jù)筆者所知，除特殊科研或臨床需要者外，現(xiàn)時國內(nèi)半規(guī)管的轉(zhuǎn)體或溫度常規(guī)檢查大都只限于水平半規(guī)管而不包括上和后的其他2個半規(guī)管，也就是說，用單一的水平半規(guī)管功能檢結(jié)果來概括該側(cè)3個半規(guī)管的功能好壞，導致了半規(guī)管功能檢查正常率偏高的假象。這種以“一括三”的做法極易導致臨床上的誤診和漏診，情況是十分嚴重的。為此，應對3個半規(guī)管分別進行常規(guī)的細致檢查，準確地查出是哪一個還是哪幾個半規(guī)管的功能受損及其程度。

 

頭暈：主要是分別通過本體覺、視覺、耳石覺的臨床檢查，以及感覺神經(jīng)傳導速度、視覺生理儀、耳石平衡儀、四柱秋千儀和升降儀等多種實驗室檢查方法進行的，并可協(xié)助病灶的定位和定側(cè)。據(jù)筆者所知，視覺生理和耳石功能較為復雜，檢查內(nèi)容較多，且臨床開展較晚，不像本體覺檢查那樣已為人們所熟悉和應用。但由耳石病和視覺障礙所引起的頭暈患者臨床并不少見，誤診和漏診病例亦絕非個案，值得重視和注意。為此，應對耳石2個囊的3個部分（橢圓囊、球囊體和球囊角）分別進行常規(guī)的細致檢查，準確地查出是哪一個還是哪幾個囊的功能受損及其程度，以及視覺障礙的具體位置和程度。

 

頭昏：主要是分別通過問診、功能性腦電圖、簡易認知和言語功能量表、條件反射、腦力負荷試驗等多種臨床和實驗室方法，對大腦皮質(zhì)興奮性（特別是耐受力）和抑制性（尤其是鑒別抑制和睡眠抑制）兩個過程的強度，相互轉(zhuǎn)換和相互誘導的靈活性和力度，以及對負荷試驗的反應性予以檢查。

 

由上可見，三者間的臨床和實驗室檢查內(nèi)容、方法儼然互不相同。如不先嚴格地將其區(qū)分，勢必會帶來不應有的誤查和誤診，甚至出現(xiàn)誤治的后果。

 

四、眩暈、頭暈和頭昏的治療原則不同

 

除針對病因、血管活性藥和改善神經(jīng)營養(yǎng)代謝劑以及康復等治療外，三者的治療原則有所不同。

眩暈：以鎮(zhèn)眩暈和促進前庭代償功能的早日康復（盡量不用或少用鎮(zhèn)靜劑，以免影響前庭代償功能的恢復）為主。

頭暈：加強致病病因的治療和促進神經(jīng)功能恢復的藥物治療為重點。

頭昏：以正確的勞逸結(jié)合、生活規(guī)律、促進腦細胞功能的藥物治療、減輕腦力負荷和思想壓力為核心。

 

五、關于眩暈、頭暈和頭昏并存的問題

 

眾所周知，一個患者可同時由一種或多種病因引發(fā)一個或多個靶器官受損，導致多種臨床征象并存的現(xiàn)象絕非少見?？梢姡啥鄠€靶器官同時受損和不同發(fā)病機制所引發(fā)的眩暈、頭暈和頭昏的兩者或三者的合并存在，是完全可以理解和勿庸置疑的；其中以一種癥狀先發(fā)、病情較重或康復較慢，其他則屬后（繼）發(fā)、病情較輕或康復較快為多見。如迷路缺血同時損傷相距很近的迷路半規(guī)管壺腹嵴和前庭耳石兩處功能時，將會首先引起眩暈發(fā)作和頭暈的并存，若時間較長，大腦皮質(zhì)功能被弱化時又可添加頭昏癥狀，可視為佐證。

 

重癥眩暈發(fā)作后的短期頭暈或病情未達眩暈發(fā)作程度（發(fā)病閾值較高）時的一過性頭暈，以及前庭核上（前庭-皮質(zhì)束）病變患者所表現(xiàn)的頭暈，會給診療帶來某些困難。但從發(fā)病機制上推測，前者可能與前庭核和大腦代償調(diào)控功能以及整個病情還未及時恢復有關；后二者可能因其前庭神經(jīng)核的功能未受到損傷或受損很輕，或其前庭核和大腦的代償調(diào)控功能建立得較快較好，病情未達到引發(fā)眩暈發(fā)作的程度所致。但不論情況如何，眩暈、頭暈和頭昏出現(xiàn)的先后次序和輕重程度應各有區(qū)別，各自的功能檢查結(jié)果也不盡相同，可幫助鑒別。