免疫性疾病女性的避孕選擇

臨床中經(jīng)常會(huì)遇到免疫性疾病，主要累及育齡期女性，這些患者多因免疫性疾病活動(dòng)或正服用免疫抑制劑而不能懷孕，常須采取措施避孕，如何安全有效地避孕是近年來(lái)的熱點(diǎn)問(wèn)題。 

臨床中經(jīng)常會(huì)遇到免疫性疾病，尤其是較多的彌漫性結(jié)締組織病[例如，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemiclupuserythematosus，SLE)和抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipidsyndrome，APS)等]主要累及育齡期女性，這些患者多因免疫性疾病活動(dòng)或正服用免疫抑制劑而不能懷孕，常須采取措施避孕，如何安全有效地避孕是近年來(lái)的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文介紹這些女性患者該如何選擇合適的避孕措施。

 

常用避孕措施及其與免疫性疾病的關(guān)系

 

宮內(nèi)節(jié)育器

 

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)以其有效、依從性好及無(wú)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)而備受我國(guó)女性青睞，尤其適于月經(jīng)正常且須長(zhǎng)期避孕的女性。以往使用的不銹鋼圓形避孕環(huán)可避孕20年左右，但其脫落率和帶環(huán)妊娠率高。

 

第二代IUD(帶銅IUD)避孕效果較好，有效期10年，脫落率和帶環(huán)妊娠率均較低，但使用者經(jīng)血量多和痛經(jīng)發(fā)生率較高。新上市的含左炔諾孕酮IUD主要作用于局部，避免了激素導(dǎo)致的全身不良反應(yīng)，最大優(yōu)點(diǎn)是可以使使用者經(jīng)血量減少75%，尤其適于月經(jīng)量過(guò)多者。但使用的前3個(gè)月內(nèi)可有不規(guī)則陰道流血，1年后20%使用者可能出現(xiàn)絕經(jīng)，且使用年限短(5年)。使用IUD的禁忌證包括異位妊娠史、妊娠、盆腔炎、不明原因陰道流血、子宮或?qū)m頸腫瘤。相對(duì)禁忌證包括性伴侶多、伴嚴(yán)重免疫缺陷病或長(zhǎng)期大量使用免疫抑制治療者。

 

激素避孕

 

根據(jù)使用方式可將激素避孕藥分為口服、外貼、肌肉內(nèi)注射、皮下和陰道栓等制劑，其中由于口服制劑方便可靠、不影響性生活、可改善月經(jīng)紊亂、預(yù)防卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌、降低急性盆腔炎風(fēng)險(xiǎn)、提高骨密度及停藥后即可恢復(fù)生育等優(yōu)勢(shì)，因此目前臨床應(yīng)用較為廣泛。

 

臨床多推薦使用短效的雌、孕激素復(fù)方口服制劑，該類(lèi)避孕藥尤其適于有痛經(jīng)和月經(jīng)量過(guò)多的40歲以下女性。與第一代和第二代復(fù)方口服制劑相比，第三代復(fù)方口服制劑的雌激素量更低(僅20~35μg)，且孕激素的選擇性作用更高。

 

低劑量雌激素可明顯減少血栓形成、惡心、乳房脹痛和嘔吐等不良反應(yīng)，而新型孕激素(如去氧孕烯、諾孕酯、孕二烯酮等)的雄激素樣作用(包括增加體重和升高膽固醇等)明顯降低，其中屈螺酮(螺內(nèi)酯類(lèi)似物)還有一定的抗雄激素樣作用。但這類(lèi)制劑仍有一定的誘發(fā)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因此其絕對(duì)禁忌證包括：年齡大于35歲的吸煙者;有血栓、腦血管或冠狀動(dòng)脈疾病史者;難以控制的高血壓患者;有血管并發(fā)癥的糖尿病患者;遺傳性血栓形成傾向者。此外，妊娠、急(慢)性肝炎和腎炎、雌激素依賴(lài)性腫瘤(如乳腺癌)等也是其絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括伴高脂血癥、偏頭痛和長(zhǎng)期不活動(dòng)者。肥胖是服用該類(lèi)避孕藥誘發(fā)血栓形成的危險(xiǎn)因素(風(fēng)險(xiǎn)增加10倍)，故肥胖患者亦應(yīng)慎用。為預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成，服用這類(lèi)避孕藥的患者應(yīng)在術(shù)前6周停止服藥，并且手術(shù)期間可預(yù)防性地使用肝素。

 

僅含孕激素的口服避孕藥多用于對(duì)雌激素有禁忌證的女性或作為緊急避孕藥使用。這類(lèi)制劑不誘發(fā)血栓形成，但反復(fù)長(zhǎng)期使用可引起月經(jīng)紊亂和雄激素樣作用。

 

甲羥孕酮(長(zhǎng)效避孕藥，每3個(gè)月肌肉注射1次)的療效優(yōu)于口服孕激素避孕藥，其優(yōu)點(diǎn)是不降低糖耐量，不引起高血壓和高膽固醇血癥，但該藥仍可能導(dǎo)致不規(guī)則陰道流血、體重增加等不良反應(yīng)，且停止用藥后若想恢復(fù)生育需要較長(zhǎng)時(shí)間。

 

其他措施避孕

 

其他避孕措施包括安全期避孕、輸卵管絕育手術(shù)和外用屏障避孕等，其中，安全期及外用屏障避孕被認(rèn)為是免疫性疾病患者最安全的避孕措施。但由于免疫性疾病患者受多種因素影響，月經(jīng)和排卵常不規(guī)律，安全期避孕易導(dǎo)致失敗，而嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎患者難以把陰道隔膜放入陰道內(nèi)，故亦不適用。避孕套的使用無(wú)禁忌證，尤其適于有多個(gè)性伴侶或性病患者。絕育手術(shù)作為永久性避孕措施，特別適于不再生育或因病不能生育者。

 

避孕措施的選擇

 

 

 

表SLE患者可使用的避孕措施[世界衛(wèi)生組織(WHO)《合并基礎(chǔ)疾病婦女避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》(2009)

 

抗磷脂抗體綜合征(APS)當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)以下2種以上危險(xiǎn)因素時(shí)，APS患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，包括：①先天性第Ⅴ因子、凝血酶原和亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變;②蛋白C、蛋白S及抗凝血酶Ⅲ缺乏;③吸煙;④服用含雌、孕激素的復(fù)方避孕藥。因此，已有遺傳性促凝血危險(xiǎn)因素、長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)或吸煙的APS(中、高滴度抗磷脂抗體)患者應(yīng)避免用含雌、孕激素的復(fù)方避孕藥，但這類(lèi)患者可選擇僅含孕激素避孕藥，且使用時(shí)須在每天的同一時(shí)間服用。1年僅用4次長(zhǎng)效避孕藥甲羥孕酮避孕的患者依從性可能更好。甲羥孕酮和左炔諾孕酮IUD因可明顯降低月經(jīng)量，故尤其適合于服用華法林的女性。

 

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)雌激素有免疫激活作用，可引起SLE患者病情活動(dòng)。服用含雌激素避孕藥者發(fā)生SLE的風(fēng)險(xiǎn)略有增加，盡管有病例對(duì)照研究并未證實(shí)該結(jié)論，但這可能與對(duì)照研究的設(shè)計(jì)、患者選擇及評(píng)估疾病復(fù)發(fā)方法的不同有關(guān)。兩項(xiàng)較大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，口服避孕藥不增高抗磷脂抗體陰性的穩(wěn)定期SLE患者的疾病活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，但這兩項(xiàng)研究均把抗磷脂抗體陽(yáng)性的患者排除在外。因此，建議在用口服避孕藥前進(jìn)行抗磷脂抗體的篩選，同時(shí)避免使用含雌激素量較高的貼劑型激素避孕藥。含孕激素(屈螺酮)的避孕藥易導(dǎo)致高血鉀，故腎功能不全的SLE患者使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平。活動(dòng)期SLE患者推薦使用屏障避孕或口服僅含孕激素避孕藥。此外，須注意的是長(zhǎng)期使用甲羥孕酮可能會(huì)使骨密度減低的風(fēng)險(xiǎn)增高;而免疫抑制劑使用量較大或使用時(shí)間較長(zhǎng)者不建議使用IUD，因其有誘發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

 

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)RA患者在妊娠期的關(guān)節(jié)癥狀可得到改善，但分娩后疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高，這提示雌、孕激素可能對(duì)緩解RA關(guān)節(jié)癥狀有益。早期研究發(fā)現(xiàn)，正在服用避孕藥者發(fā)生RA的風(fēng)險(xiǎn)減少50%，但也有研究未顯示這種保護(hù)作用，因此目前對(duì)避孕藥是否降低RA風(fēng)險(xiǎn)仍有爭(zhēng)論?？诜茉兴幉挥绊慠A患者病情，甚至可緩解病情的嚴(yán)重性，故患者可使用含雌、孕激素口服劑型或貼劑劑型避孕藥。理論上，RA患者使用第二代避孕藥(含較多有雄激素作用的孕激素)更合適，因其更能發(fā)揮孕激素的雄激素樣免疫抑制作用。此外，RA患者可能因關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重而難以完成放置陰道隔膜或陰道環(huán)的動(dòng)作，且長(zhǎng)期大劑量使用免疫抑制藥者禁用IUD。

 

其他自身免疫性疾其他自身免疫性疾病病研究顯示，靜脈用雌激素可緩解系統(tǒng)性硬化癥的嚴(yán)重雷諾現(xiàn)象，但口服含雌激素避孕藥并不影響雷諾現(xiàn)象發(fā)作的頻率和嚴(yán)重性。此外，尚無(wú)研究顯示雌激素對(duì)系統(tǒng)性血管炎是否有影響。