腰臀部疼痛診斷

　   1.1椎間盤源性腰痛

　　腰椎間盤的退變突出可壓迫神經(jīng)根引起腰腿痛，但臨床中仍然有一部分患者影像學提示腰椎間盤沒有突出，但有腰痛癥狀，故Crock在1970年提出椎間盤內(nèi)紊亂癥，又稱椎間盤源性腰痛。臨床研究表明椎間盤源性腰痛占慢性腰痛的39%。椎間盤源性腰痛是指椎間盤內(nèi)各種病變，如椎間盤退變、終板損傷刺激椎間盤內(nèi)痛覺感受器所引起的腰部疼痛，不伴有典型的神經(jīng)根性癥狀和體征，無神經(jīng)根受壓或脊髓運動節(jié)段過度活動的放射學證據(jù)[14]，臨床上有別于LDH、椎管狹窄癥等其他原因引起的腰痛，臨床報道患病率11.8%~40%。椎間盤源性腰痛確診需要行椎間盤造影。

　　1.2腰椎管狹窄癥

　　臨床上以腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點。大約1/3的LDH患者也出現(xiàn)間歇性跛行，主要通過腰椎X線、CT、MRI、造影進行鑒別[8]。

　　1.3骨盆出口綜合征[16]

　　骨盆出口綜合征是指坐骨神經(jīng)經(jīng)過盆腔出口時受到刺激或壓迫所產(chǎn)生的癥群，其全稱為坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征。易與“梨狀肌綜合征”相混淆，經(jīng)研究表明，梨狀肌病變只是構(gòu)成本病的原因之一，而且僅占很少一部分，據(jù)統(tǒng)計約只有10%左右。坐骨神經(jīng)的盆腔出口是由盆骨后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個骨纖維性管道。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異，均可使坐骨神經(jīng)收到刺激或卡壓，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。盆腔出口綜合征的主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀，起始于臀部沿坐骨神經(jīng)走行部位的放射性疼痛，并伴有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙。起病可緩可急，都有外傷、勞累、受涼或受潮史。病程長時可呈間隙性起伏發(fā)作。多為單側(cè)發(fā)病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時也可表現(xiàn)劇烈銳痛。疼痛向大腿后方，小腿后外側(cè)放射，但很少達跟部及足底部，而且多無明確的根性界限。走路可使疼痛加劇，或出現(xiàn)間歇性跛行。檢查時，在臀部坐骨神經(jīng)出口部體表投影區(qū)，即坐骨結(jié)節(jié)與大粗隆連線的中、內(nèi)1/3上方約2cm~3cm處，有明顯壓痛，且向大腿后下方放射。有時可在局部捫及痛性結(jié)節(jié)或痙攣的梨狀肌。在伸髖位被動內(nèi)旋下肢（Feibeng征）或內(nèi)收、屈曲及內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)（Thiele試驗）均可使癥狀加重；坐位屈曲并攏雙膝，對抗醫(yī)師雙手擠壓分開膝部可出現(xiàn)力弱或疼痛加重；俯臥位伸髖屈膝，醫(yī)生扶足跟強力內(nèi)旋髖可誘發(fā)癥狀重現(xiàn)。直腿抬高試驗、屈頸試驗多不典型。腰部無陽性體征。局部封閉可鑒別LDH。

　    1.4臂上皮神經(jīng)卡壓綜合征

　　臂上皮神經(jīng)來源于L1-L3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，下行越過髂嵴進入臀部時，經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管穿出到皮下，分布于臀部及股后外側(cè)皮膚。臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產(chǎn)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及腘窩，但極少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索狀結(jié)節(jié)或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強試驗陰性，可除外LDH。

　　1.5第三腰椎橫突綜合征

　　第三腰椎橫突綜合征被誤診為LDH并不少。第三腰椎位于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支，當腰前屈及向?qū)?cè)彎時，易受到牽拉和磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀；并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛，波及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)放射至會陰部。第三腰椎橫突前方有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過，分布到大腿外側(cè)及膝部，該處病變也可產(chǎn)生股外側(cè)皮神經(jīng)痛的癥狀。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。臨床表現(xiàn)除上述癥狀外，檢查可發(fā)現(xiàn)第三腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫突過長。局部封閉時，當針尖達到病變區(qū)，可誘發(fā)原有癥狀再現(xiàn)；局部封閉可立即解除疼痛，有很好的近期療效。

　　1.6棘上、棘間韌帶勞損

　　是腰痛常見原因之一，一般表現(xiàn)為彎腰時下腰部酸痛無力，彎腰后伸直困難及局部疼痛等。檢查時在損傷韌帶處棘突或棘間有壓痛，但無紅腫。有時可捫及棘上韌帶在棘突上滑動。棘間韌帶損傷可通過B超或MRI證實[8]。

　　2骶髂關(guān)節(jié)病變

　    2.1骶髂關(guān)節(jié)勞損

　　Van Kleef等研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛占下腰痛的20%。骶髂關(guān)節(jié)由骶骨側(cè)面與雙側(cè)髂骨構(gòu)成，雖然是滑膜關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)面高低交錯，及強大的韌帶固定，只有少量前后與旋轉(zhuǎn)活動。女性妊娠后期內(nèi)分泌影響可使韌帶松弛而易扭傷。臨床表現(xiàn)為持續(xù)局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難。體格檢查呈4字試驗、骨盆分離擠壓試驗陽性。

　　2.2骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核

　　骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核為單純滑膜結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息減輕，活動、咳嗽加重，晚間可出現(xiàn)寒性膿腫。X線檢查及CT可幫助確診。

　　3腫瘤及瘤樣病變

　　腫瘤及瘤樣病變被誤診為椎間盤突出癥者屢有報道，發(fā)病率僅次于盆腔出口綜合征。椎管內(nèi)腫瘤以神經(jīng)根性痛為首發(fā)癥狀者多達57.5%，而根性痛多由神經(jīng)鞘瘤所引起，胸腰以下的根性痛可表現(xiàn)為腰痛或腰腿痛。當單一神經(jīng)根受累時可與LDH的臨床表現(xiàn)極相似，因此臨床鑒別相當困難。然而腫瘤為持續(xù)的進行性生長，其癥狀呈進行性加重，不因休息而緩解。足部發(fā)麻亦由下而上發(fā)展至腿部，甚至對側(cè)下肢，最終可導致馬尾神經(jīng)功能障礙。臨床檢查，多無脊柱畸形，壓痛也不明顯，直腿抬高試驗不典型。運動、感覺、反射障礙往往不局限于單一神經(jīng)根支配區(qū)。

　　

　　以上只是列舉了部分的鑒別診斷，臨床上有很多方法難以在此逐一詳述，應根據(jù)個人的臨床經(jīng)驗各取所長為己所用；鑒別診斷同樣還有很多，如椎弓根峽部不連與腰椎滑脫癥、盆腔疾病、血栓閉塞性脈管炎等等。在這要特別提醒的是腫瘤，有很多病人早期被誤診為LDH，經(jīng)治療癥狀不但未能減輕，反而逐漸加重，后期通過全面檢查才發(fā)現(xiàn)，結(jié)果延誤了患者的治療，帶來嚴重后果。故臨床上要規(guī)范LDH的診斷思路，體檢必須認真仔細全面，診斷時應當全面考慮。