慢性咳嗽

    咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。根據(jù)病程的長(zhǎng)短，兒童咳嗽分為急性咳嗽（病程在 2 周以內(nèi)）、遷延性咳嗽（病程在 2-4 周）和慢性咳嗽（病程超過 4 周）。兒童慢性咳嗽的定義與成人不同（成人病程大于 8 周定義為慢性咳嗽），引起的病因與成人也不盡相同，且隨不同年齡段而有所變化。慢性咳嗽的定義是指咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程 >4 周、胸部 X 線片未見明顯異常者。

     臨床診斷兒童慢性咳嗽應(yīng)充分考慮年齡因素，這是兒童有別于成人的重要特點(diǎn)。引起咳嗽的疾病很多，  

  

不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因：

 

兒童慢性咳嗽的主要幾種情況

     第一種：咳嗽變異性哮喘（CVA）或又稱為過敏性（變應(yīng)性）咳嗽（CA）：

CVA 是引起我國(guó)兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因。常表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽>4 周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療無效；有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測(cè)陽性可輔助診斷。咳嗽變異性哮喘肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性呈陽性；過敏性（變應(yīng)性）咳嗽肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)呈陰性。

     第二種：上氣道咳嗽綜合征（upper airway coughsyndrome，UACS）：

UACS 是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第 2 位主要病因 。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。常表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽 >4 周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；

     第三種：呼吸道感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）：PIC 是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。常表現(xiàn)為近期有明確的呼吸道感染病史；咳嗽持續(xù) >4 周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰。胸部 X 線片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多。      

     第四種：胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal refluxcough，GERC）：常表現(xiàn)為陣發(fā)。咳嗽也可在進(jìn)食后加?。?4小時(shí)食管下端 pH 監(jiān)測(cè)呈陽性。

     應(yīng)注意與以下疾病相鑒別：

    1. 先天性呼吸道疾?。褐饕娪趮胗變?，尤其是 1 歲以內(nèi)。包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉-氣管-支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管 -肺囊腫、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。

    2. 異物吸入：咳嗽是氣道異物吸入最常見的癥狀，明確診斷則應(yīng)歸屬特異性咳嗽。異物吸入是兒童尤其是 1-3 歲兒童慢性咳嗽的重要原因。

    3.特定病原體引起的呼吸道感染：多種病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導(dǎo)致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽。

    4.遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）：PBB 是引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一。是指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。

    5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。 

中醫(yī)辨證

中醫(yī)將慢性咳嗽稱為“頑咳”、“久咳”，兒童慢性咳嗽病變?cè)谥饕诜?，也與其他臟腑相關(guān)，但歸根結(jié)底是肺之宣肅功能失調(diào)，氣機(jī)不利。中醫(yī)的病因病機(jī)說法較多，大概概況為以下三點(diǎn)：

1、外邪留戀不去：

    中醫(yī)認(rèn)為外邪有風(fēng)寒暑濕燥火，其中外感風(fēng)邪其性向上，首先侵犯肺氣，使肺氣的宣發(fā)和肅降功能失調(diào)而咳嗽。若或夾寒邪、熱邪、燥邪、濕邪，留戀不去而致咳嗽久而難愈。

    2、正氣不足：

    正氣不足常因病邪雖除，但邪氣或因藥物損傷正氣，或因兒童素體不足，如肺脾氣虛，肺氣陰兩虛，肺腎不足等。肺氣虛不足，肺之宣肅不能；肺氣陰不足肺失濡潤(rùn)，而咳嗽難愈；脾虛運(yùn)化無力易致痰食積而不化，致咳嗽咳痰難凈。

    3、它臟影響

    中醫(yī)醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀，其它臟腑功能失調(diào)，必將影響肺臟抗病與自身修復(fù)能力，即有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的說法。如小兒素有肝陰不足，肝火偏旺，常致痙咳不已；或素體膽胃積熱，痰濁中阻者風(fēng)邪犯肺，清降失司，痰濁上犯，兩邪相合，咳嗽反復(fù)不愈；若小兒素體心氣不足、或心陽不振，肺又感邪，升降失司，氣機(jī)不利，則血脈運(yùn)行更加不暢，肺絡(luò)瘀阻，必致其抗病能力低下，病理產(chǎn)物清理不力，肺臟病后修復(fù)較慢，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)使咳嗽更難愈。

    兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評(píng)估。強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)估的重要性，即：觀察、等待和隨訪。鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒。治療上可分西醫(yī)、中醫(yī)和非藥物治療三種方法，前兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，可取長(zhǎng)補(bǔ)短。如西藥相對(duì)口味好，治療簡(jiǎn)單，易于被接受。中藥口味不佳、煎藥麻煩，對(duì)于愿意接受的或者西藥效果不好的可選擇。

    一、西藥：

    1．祛痰藥物：慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?，可以選用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、愈創(chuàng)木酚甘油醚、桃金娘油和中成藥等。

    2．抗組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS。

    3．抗菌藥物：明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他病原菌感染在初始經(jīng)驗(yàn)治療后，如需調(diào)整抗生素，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

    4．平喘抗炎藥物：包括糖皮質(zhì)激素、B2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于CVA、EB、過敏性鼻炎等的針對(duì)性治療。糖皮質(zhì)激素治療2～4周后要再評(píng)估。感染后咳嗽一般可自行緩解，對(duì)癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用吸入或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。

    5．消化系統(tǒng)藥物：主張使用H1受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動(dòng)力藥如多潘立酮等。

    6．鎮(zhèn)咳藥物：慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)警示，可待因禁用于治療各種類型的咳嗽。異丙嗪(非那根)的鎮(zhèn)靜作用有可能誤導(dǎo)家長(zhǎng)，應(yīng)用該藥減少孩子的吵鬧而忽視了該藥的不良反應(yīng)，包括煩躁、幻覺、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。不良反應(yīng)在嬰兒中表現(xiàn)明顯，WH0（世界衛(wèi)生組織）提出警告：異丙嗪禁用于2歲以下兒童，禁止作為鎮(zhèn)咳藥物。

二、中藥：中醫(yī)學(xué)治療“久咳”有大量的文獻(xiàn)記載．積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)．其治療強(qiáng)調(diào)從整體進(jìn)行調(diào)治，有較好的臨床療效。

（一）內(nèi)服藥：主要分型如下

     風(fēng)邪戀肺

     1、多為經(jīng)過治療．熱邪大部分已清，風(fēng)邪獨(dú)戀所致．部分患者正氣已傷。驅(qū)邪無力。癥狀特征：咽癢而咳．白痰或無痰。脈浮弦。治療多從宣肺達(dá)邪入手。治以祛風(fēng)補(bǔ)肺。止嗽散加味，常加人參、五味子。如夾寒，加細(xì)辛、干姜；夾熱，加桑白皮、黃芩；夾燥，加麥冬、桑白皮、川貝、太子參。治療總以祛邪為主，佐以扶正。組方宜宣斂并用，攻補(bǔ)兼施。藥量宜輕，因病在上，且病邪為余邪，其勢(shì)已弱，藥力不必過大，恐大則過矣。

     2、痰熱蘊(yùn)肺

    素體脾失健運(yùn)之人，往往易食積和痰濕內(nèi)生，若外邪引觸，肺失宣降而咳。癥狀特征：咳嗽，痰黃黏難咯，口干，脈數(shù)。方藥：定喘湯、清金化痰湯加減。加用青黛、海蛤殼、桑白皮、萊菔子、蘇子、紫菀、百部清熱止咳化痰。以痰濕為主，可以二陳湯加減治療，陳皮、半夏燥濕化痰。

     3、肺脾氣虛

     邪傷正氣，或稟賦不足，肺脾氣虛，易反復(fù)外感，宣肅失職而發(fā)咳嗽。癥狀特征：易外感，疲乏，納少，便溏，咳嗽聲低氣弱，痰稀白，脈弱無力。方藥：四君子湯合玉屏風(fēng)散加薏苡仁、膽南星、半夏、陳皮等健脾化痰除濕。

     4、陰虛肺躁證

     肺主清肅，性喜柔潤(rùn)，外感熱邪損耗肺陰，肺陰不足。癥狀特征，干咳少痰，痰量少質(zhì)粘，咽干口燥，或午后潮熱，甚或聲音嘶啞。舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)。方以玄參麥門冬湯或清燥救肺湯加減，以養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳。

（二）穴位敷貼：有效中藥研粉做成藥餅敷于肺腧穴、大椎穴等穴位可有效緩解咳嗽。

二、非藥物治療

    注意去除或避免誘發(fā)、加重咳嗽的因素。

    1．避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境[B]；

    2．對(duì)鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、選用減充血藥；

    3．體位變化，改變食物性狀，少量多餐等對(duì)胃食道反流有效；

    4．對(duì)氣道異物者則應(yīng)及時(shí)取出異物；

    5．藥物誘發(fā)性咳嗽最好的治療方法是停藥；

   6．對(duì)心因性咳嗽則可給予心理療法；

   7、及時(shí)接種疫苗，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染。

   8、針灸、小兒推拿的應(yīng)用，6歲以內(nèi)可借助手法推拿，可用八卦穴、橫紋穴等幫助化痰止咳。