科普：慢性硬膜下血腫防治

          作者：張喜春（錫盟醫(yī)院神經(jīng)外科）

                                    2016-05-28

         在我們臨床工作中，經(jīng)常遇到一些老年人，因?yàn)轭^痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍等等原因來(lái)就診，通過(guò)頭顱CT或者核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出現(xiàn)了“慢性硬膜下血腫”，這究竟是怎么回事呢?       慢性硬腦膜下血腫是指頭部外傷3周以上出現(xiàn)腦與硬腦膜之間的血腫，因?yàn)槎鄶?shù)病人年齡超過(guò)50歲，且多數(shù)明確外傷也是輕傷，如偶爾被門(mén)角傷過(guò)。當(dāng)追問(wèn)病史時(shí)，經(jīng)提示部分病人能回憶起，而部分病人由于記憶力減退已不能回憶起受傷時(shí)的情況。這與老年人自身特點(diǎn)有關(guān)，老年人由于腿腳不靈便，日常生活中經(jīng)常有不隨意的磕碰，大多數(shù)人不會(huì)在意，只有當(dāng)過(guò)了一段時(shí)間感到頭痛、頭暈，甚至出現(xiàn)惡心及嘔吐，到醫(yī)院查頭顱CT或核磁共振才發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有慢性硬膜下血腫。        慢性硬腦膜下血腫主要來(lái)源于腦皮層小血管或橋靜脈損傷，硬腦膜下腔少量持續(xù)出血積聚形成，并且不斷擴(kuò)大，同時(shí)發(fā)生雙側(cè)血腫也不少。老年人慢性硬膜下血腫臨床上多以顱內(nèi)壓增高為主，表現(xiàn)為頭痛、頭暈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐以及肢癱，由于缺乏或忽略定位體征，加之老年人自身大都有心腦血管等慢性疾病，易誤診為高血壓、頸椎病等。其次個(gè)別患者臨床上以“智力和精神狀態(tài)異?！睘橹鳎憩F(xiàn)為記憶力、理解力減退，脾氣變得易暴易怒或沉默寡言，精神遲鈍，強(qiáng)哭、強(qiáng)笑，甚至精神失常，癥狀酷似老年癡呆、腦血管疾病，導(dǎo)致誤診率很高。        其實(shí)慢性硬腦膜下血腫診斷很容易，關(guān)鍵是做個(gè)頭部CT或者核磁共振，一般都能明確診斷。因此我們建議60歲以上的老年人即使是輕微頭部外傷，尤其出現(xiàn)頭痛、頭暈、智力和精神狀態(tài)異常、一側(cè)肢體無(wú)力活動(dòng)不靈活等情況，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院神經(jīng)外科?？凭驮\檢查，排除有無(wú)出現(xiàn)硬膜下血腫，并由?？漆t(yī)生決定是否需要手術(shù)治療。治療首選局麻下鉆孔引流術(shù)，這種方法創(chuàng)傷較小，絕大多數(shù)病人都能夠成功解決問(wèn)題。

我科近期手術(shù)治療部分病例：

        病例1.  女性患者、88歲，意識(shí)不清10小時(shí)入院，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為雙側(cè)慢性硬膜下血腫，當(dāng)天予局麻下行雙側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，術(shù)后意識(shí)轉(zhuǎn)清，住院7天治愈出院。

        

        病例2.  男性患者、72歲，因3月前不慎滑倒頭部著地，進(jìn)行性頭疼、反應(yīng)遲鈍、右側(cè)肢體無(wú)力加重1周。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT提示：左額顳頂大量慢性硬膜下血腫。急轉(zhuǎn)來(lái)我院，當(dāng)晚予行局麻下慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后患者頭疼緩解，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，住院8天治愈出院。

        臨床也有少數(shù)復(fù)發(fā)情況的，主要原因有：老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難、血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜下腔不能閉合、新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)。因此，為了盡量減少?gòu)?fù)發(fā)情況，患者術(shù)后采取頭低位、臥向患側(cè)，多飲水。不用脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)靜脈補(bǔ)充液體。對(duì)包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開(kāi)顱術(shù)予以切除；血腫腔內(nèi)有固態(tài)血凝塊時(shí)，或有新鮮出血時(shí)，應(yīng)采用骨瓣或窗開(kāi)顱，徹底清除。術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時(shí)10-20天，故應(yīng)作動(dòng)態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。

為便于大家理解將慢性硬腦膜下血腫總結(jié)為如下幾個(gè)特點(diǎn)：

        1、容易發(fā)生于老年人：老年人往往有腦萎縮的情況，硬腦膜下腔往往顯得比較寬，容易造成連接在硬腦膜與腦表面的橋靜脈斷裂出血。

        2、外傷史不一定明顯：多數(shù)情況，慢性硬腦膜下血腫還是由于頭部外傷引起的，但這種外傷往往比較輕，或者患者和家屬根本就想不起在頭幾個(gè)月內(nèi)受過(guò)外傷。

        3、容易誤診：慢性硬腦膜下血腫的病人的癥狀往往不典型，有的病人因?yàn)轭^昏、頭痛，以為是“感冒”；有的出現(xiàn)肢體活動(dòng)不便，以為是腦梗塞。

        4、治療首選局麻下鉆孔引流術(shù)：這種方法創(chuàng)傷較小，絕大多數(shù)病人都能夠成功解決問(wèn)題，只有少部分病人需要全麻開(kāi)顱清血腫。手術(shù)后注意要多躺一段時(shí)間，利于殘余血腫吸收，也可預(yù)防復(fù)發(fā)。