股骨頭壞死的兇手到底是誰

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是由多種病因造成的股骨頭血液循環(huán)障礙，以致骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等股骨頭骨成分不同程度地缺氧、缺血， 并且最終壞死。在此演變過程中修復(fù)同時(shí)進(jìn)行，表現(xiàn)為股骨頭壞死區(qū)的力學(xué)強(qiáng)度逐漸下降， 繼而引起股骨頭塌陷，最終發(fā)展為嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，患髖出現(xiàn)疼痛、 功能障礙等癥狀。

近年來，股骨頭壞死發(fā)病率不斷增加，已成為一個(gè)臨床常見病，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我國目前需要治療的股骨頭壞死患者保守估計(jì)在700萬，并且每年新發(fā)病人也不斷增加。由于其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前仍沒有有效的治療方案，很多早期診斷的股骨頭壞死進(jìn)行各種非手術(shù)治療，療效都不確切，病情進(jìn)行性加重，直到晚期髖關(guān)節(jié)僵直、功能喪失、疼痛難忍，在經(jīng)濟(jì)條件允許的條件下采取髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。由于病情進(jìn)行性加重，晚期疼痛、喪失自理能力，被稱為“不死的癌癥”。

股骨頭的血供還是蠻豐富的！

股骨頭壞死最直接的病因就是缺血，最終導(dǎo)致塌陷、壞死、失去功能。髖關(guān)節(jié)是僅次于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)性最好的，也是非常重要的關(guān)節(jié)之一，其血供也是非常豐富的，但由于解剖因素，供應(yīng)股骨頭的血管也比較脆弱。股骨頭、頸的血供來源有四個(gè)：旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈、閉口動(dòng)脈、股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈，還有小部分血供來自股骨頭的骨圓韌帶，由此可以看出大部分血供通過關(guān)節(jié)囊進(jìn)入，其中尤為重要的是旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，在股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊滑膜反折處分支，其中骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭2/3~4/5區(qū)域的血液循環(huán)。股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈僅提供股骨頭凹部的血液循環(huán)。旋骨內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支相互吻合，在股骨頸基底部形成動(dòng)脈壞，并發(fā)出分支營養(yǎng)股骨頸。

兇手到底是誰？

對于股骨頭壞死的病因假說目前比較公認(rèn)的有：脂類代謝紊亂學(xué)說、骨內(nèi)高壓學(xué)說、血管內(nèi)凝血學(xué)說、二次碰撞學(xué)說等，但其病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全明了。關(guān)于股骨頭壞死的病因較多，總體上分為創(chuàng)傷性因素、非創(chuàng)傷性因素兩大類。創(chuàng)傷性因素有股骨頸骨折尤其是頭下型骨折；髖關(guān)節(jié)外傷性脫位；股骨頭骨折均導(dǎo)致血管損傷，使頭部缺血、壞死。非創(chuàng)傷性因素近年來研究的比較多，可能是不如創(chuàng)傷性那樣直接損傷血管明確，最主要的因素是腎上腺糖皮質(zhì)激素、乙醇中毒、減壓病、骨內(nèi)高壓、血管內(nèi)凝血。這幾種病因的具體機(jī)制均不明確，但是其終末階段均是發(fā)生血管損傷、堵塞導(dǎo)致股骨頭缺血、壞死。

NO.1 糖皮質(zhì)激素

很多急、慢性系統(tǒng)性疾?。耗I病、呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病以及皮膚病等均需糖皮質(zhì)激素治療，但是長期激素治療的并發(fā)癥很多。

例如長期大劑量服用激素可誘導(dǎo)基因突變使血液處于高凝低纖溶狀態(tài)，高凝低纖溶介導(dǎo)股骨頭靜脈內(nèi)血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致骨內(nèi)靜脈壓增高、淤滯、引起動(dòng)脈血流受損，造成骨細(xì)胞缺血、缺氧、壞死，使骨組織結(jié)構(gòu)和功能破壞，最終引起股骨頭缺血壞死。同時(shí)糖皮質(zhì)激素干擾代謝，抑制糖代謝，促進(jìn)脂肪動(dòng)員，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂相關(guān)。激素刺激機(jī)體肝臟脂質(zhì)產(chǎn)生增多而產(chǎn)生高脂血癥：血清膽固醇、甘油三酯、磷脂、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白水平升高，使骨細(xì)胞內(nèi)糖代謝障礙、脂質(zhì)蓄積最終導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡。

NO.2 乙醇

對于乙醇導(dǎo)致股骨頭壞死的機(jī)制解釋與激素作用相似，且具有協(xié)同作用，乙醇引起肝內(nèi)脂肪代謝紊亂、抑制骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化能力，免疫熒光分析發(fā)現(xiàn)乙醇阻礙了β連環(huán)蛋白核內(nèi)轉(zhuǎn)位，表明骨髓基質(zhì)細(xì)胞中Wnt/β連環(huán)蛋白信號通路異常是乙醇誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成脂分化的機(jī)制之一。目前實(shí)驗(yàn)室的股骨頭壞死模型都是利用激素或者聯(lián)合乙醇共同構(gòu)建的。但乙醇對股骨頭壞死的具體影響雖然存在量的依存關(guān)系，但是個(gè)體差異仍然比較大，長期、大量飲酒患有股骨頭壞死的幾率明顯增高。

雖然疾病的各因素的具體機(jī)制尚不是非常明確，但是創(chuàng)傷、糖皮質(zhì)激素、乙醇在股骨頭壞死中的作用還是比較明確的，這也是實(shí)驗(yàn)室構(gòu)建動(dòng)物模型的常用方法。創(chuàng)傷雖無法預(yù)測但是在傷后的醫(yī)療上一定要盡可能的保護(hù)股骨頭的血管，避免二次損傷。糖皮質(zhì)激素可以說是救命藥，功效很多，同時(shí)副作用也比較多，這就需要患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，醫(yī)師更需要嚴(yán)格控制用藥指證及計(jì)量，盡量避免大劑量應(yīng)用。從控制這些病因上減少疾病發(fā)上，減少疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。