清華大學(xué)專家：魏則西之死背后的免疫療法 | 專訪

DC-CIK療法大有來頭。

2011年9月30日，美國洛克菲勒大學(xué)的免疫學(xué)家和細(xì)胞生物學(xué)家拉爾夫？斯坦曼（Ralph Steinman）罹患胰腺癌逝世。

未料，3天后，諾貝獎(jiǎng)委員會(huì)宣布斯坦曼獲得當(dāng)年生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)一半的獎(jiǎng)金，以表揚(yáng)他“發(fā)現(xiàn)樹突狀細(xì)胞和其在后天免疫中的作用”。因諾貝爾委員會(huì)維持授獎(jiǎng)的決定，斯坦曼成為史無前例的唯一一位過世后獲諾貝爾獎(jiǎng)的學(xué)者。

斯坦曼是樹突細(xì)胞(Dendritic Cell，樹突狀細(xì)胞，簡(jiǎn)稱DC細(xì)胞)的最早發(fā)現(xiàn)者，晚年致力于基于樹突細(xì)胞的腫瘤疫苗的研發(fā)。他還利用自己研發(fā)的疫苗成功地將生命延長(zhǎng)了4年，原本他生命最后的時(shí)間被醫(yī)生認(rèn)為只有一年。

樹突細(xì)胞(Dendritic Cell，樹突狀細(xì)胞，簡(jiǎn)稱DC細(xì)胞)。圖片來源：Wikipedia

這種方法與魏則西最后接受的DC-CIK療法類似。

事實(shí)上，斯坦曼生前也知道，該療法對(duì)有些人有效，而對(duì)另一些則可能無效。所以利用該療法治療腫瘤患者，需要加以選擇。

DC-CIK療法的原理是什么，是否如一些醫(yī)院大肆宣揚(yáng)的那般有效？實(shí)際臨床治療又存在哪些問題？如何理性看待遠(yuǎn)未成熟的免疫治療技術(shù)？《知識(shí)分子》就此專訪了清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院千人計(jì)劃教授、著名免疫學(xué)專家林欣以及清華大學(xué)博士何霆。

01

“DC-CIK療法總體效應(yīng)不大”

知識(shí)分子：DC-CIK治療的原理主要是什么？

林欣：DC-CIK細(xì)胞治療，主要原理如下，首先將患者自己的DC細(xì)胞提取出來在體外同患者手術(shù)切除的腫瘤組織或者是腫瘤相關(guān)抗原肽進(jìn)行撫育來誘導(dǎo)DC細(xì)胞成熟，同時(shí)將患者的淋巴細(xì)胞提取出來在體外用細(xì)胞因子激活成為CIK細(xì)胞，然后在體外將腫瘤抗原誘導(dǎo)成熟的DC細(xì)胞和CIK細(xì)胞共同培養(yǎng)進(jìn)行腫瘤抗原呈遞來激活腫瘤抗原相應(yīng)的淋巴細(xì)胞，再把它們回輸給病人體內(nèi)。

簡(jiǎn)而言之，患者體內(nèi)原本含有這些抗腫瘤的T細(xì)胞，但是含量很少，且沒有激活。所以通過在體外環(huán)境模擬，激活此類T細(xì)胞，再將其回輸給病人進(jìn)行治療?；谝陨显?，該方法對(duì)腫瘤進(jìn)行治療存在可能性。但這種方法有其短板，從而使其效果不佳，如在腫瘤患者個(gè)體中，含有腫瘤特異性識(shí)別抗原的淋巴細(xì)胞要么隨著人體年齡的增大，這類細(xì)胞也會(huì)逐漸減少，患癌的可能性于是就增大了，要么這些淋巴細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境中被壓制了，無法殺傷和清除腫瘤細(xì)胞。目前，DC-CIK治療對(duì)很少數(shù)一些病人有一些特異的作用，但是總體效應(yīng)不大，不能做為主要治療手段。因此國內(nèi)大多數(shù)腫瘤醫(yī)院和研究治療中心都是把DC－CIK治療作為手術(shù)、放療、化療之外的一種輔助治療手段。

何霆：DC-CIK細(xì)胞治療技術(shù)是利用DC和CIK細(xì)胞聯(lián)合應(yīng)用治療腫瘤的免疫細(xì)胞治療技術(shù)。DC細(xì)胞是一種抗原遞呈細(xì)胞，參與抗原的識(shí)別、加工處理與遞呈，能夠刺激初始型T細(xì)胞增殖活化，產(chǎn)生抗原特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞，幫助機(jī)體對(duì)抗原的清除。CIK細(xì)胞（Cytokine Induce Killer cells，細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞）是在多種細(xì)胞因子（如白介素、干擾素）等刺激下，由外周血分離出來的單個(gè)核細(xì)胞在體外培養(yǎng)擴(kuò)增而成，主要是CD3和CD56陽性的一群異質(zhì)性細(xì)胞，具有一定的非特異的抗腫瘤活性？DC能夠識(shí)別抗原、激發(fā)特異性免疫系統(tǒng)，CIK細(xì)胞可以通過發(fā)揮自身細(xì)胞毒性和分泌細(xì)胞因子等途徑殺傷腫瘤細(xì)胞。將二者分別培養(yǎng)，聯(lián)合回輸，理論上可以起到相輔相成的共同對(duì)抗腫瘤的效果。

02

無人監(jiān)管的免疫細(xì)胞治療

知識(shí)分子：DC-CIK治療目前在國內(nèi)主要的適應(yīng)癥是什么？

何霆：由于DC-CIK細(xì)胞發(fā)揮識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞的功能不受主要組織相容性復(fù)合體（MHC）等因素限制，因此理論上具有廣譜抗腫瘤作用，在我國很多醫(yī)院已被應(yīng)用于多種癌癥不同階段的治療，大概包括肺癌、肝癌、胃癌、腸癌、腎癌、急慢性白血病、淋巴瘤、惡性黑色素瘤、鼻咽瘤、乳腺癌、宮頸癌、前列腺癌、舌癌、甲狀腺癌等。

知識(shí)分子：DC-CIK治療的副作用主要是哪些？

何霆：患者可能會(huì)出現(xiàn)流感的癥狀，比如發(fā)熱，有的患者會(huì)出現(xiàn)興奮或者是疲勞的情況。但一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重事件。

林欣：DC-CIK治療中，T細(xì)胞的培養(yǎng)需要完全無菌的環(huán)境，一旦感染，感染的T細(xì)胞回輸給病人會(huì)很危險(xiǎn)，但是經(jīng)過GMP認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)出來的細(xì)胞，通常沒什么問題。

知識(shí)分子：DC-CIK療法已經(jīng)被國外拋棄，但是在國內(nèi)很多醫(yī)院被認(rèn)為是先進(jìn)的治療技術(shù)，如何評(píng)價(jià)這一療法？

何霆：CIK或者DC-CIK療法此前在美國已經(jīng)歷了多年研究，但是相關(guān)臨床試驗(yàn)在美國基本全部宣告失敗，沒有得到上市許可。唯一例外的是，美國FDA于2008年批準(zhǔn)Dendreon公司的產(chǎn)品Provenge（一項(xiàng)DC治療技術(shù)）應(yīng)用于晚期前列腺癌的治療。然而由于價(jià)格昂貴、療效欠佳等原因，Provenge的市場(chǎng)表現(xiàn)并未達(dá)到預(yù)期，最終導(dǎo)致Dendreon破產(chǎn)。目前，在美國確實(shí)已經(jīng)鮮有DC-CIK用于癌癥治療的臨床試驗(yàn)，我國是這個(gè)技術(shù)研究的主力軍。

這種技術(shù)的療效存在一定的爭(zhēng)議。判斷一項(xiàng)療法是否有效，分析臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)是最可信的方法，推廣銷售人員或者一些非學(xué)術(shù)報(bào)道未必能反映真實(shí)情況。在Provenge的臨床試驗(yàn)中，晚期胰腺癌患者的生存時(shí)間被延長(zhǎng)4個(gè)月。在一項(xiàng)天津腫瘤醫(yī)院的研究中（http://www.genefish.cn/pubmed/22744010），DC-CIK治療使非小細(xì)胞肺癌患者的一年生存率由37.3%提高到57.2%。在一項(xiàng)新加坡總醫(yī)院的研究中（http://www.genefish.cn/pubmed/22799277），CIK療法對(duì)髓系白血病患者沒有顯著療效。相關(guān)研究還有很多，但總的來說發(fā)表的文章水平不高，有的有一定療效（延長(zhǎng)生存期幾周或者一定程度上提高生存率），有的則沒有顯著療效。

知識(shí)分子：目前國內(nèi)該方法有沒有被臨床驗(yàn)證過，可直接應(yīng)用于臨床？

林欣：目前國內(nèi)沒有權(quán)威研究認(rèn)為DC-CIK治療有明顯的效果，國外的臨床試驗(yàn)也沒有達(dá)到預(yù)期的治療效果。至于臨床試驗(yàn)結(jié)果不好的原因，暫時(shí)沒有公認(rèn)的結(jié)論。但是在美國，如果沒有很好的臨床結(jié)果，是不能通過權(quán)威機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，因此DC-CIK是不能用于臨床治療，只有很少的一些臨床研究。

何霆：在免疫細(xì)胞治療領(lǐng)域，我國目前缺乏具體監(jiān)管措施。國內(nèi)確實(shí)可能有一些機(jī)構(gòu)，在缺少大規(guī)模、正規(guī)的臨床試驗(yàn)的情況下，直接就開始收費(fèi)、推廣DC-CIK治療。這其中有一些機(jī)構(gòu)也許是本著治病救人要緊的初衷，但也不乏一些人受利益驅(qū)動(dòng)趁亂圈錢。從科學(xué)的角度，還是應(yīng)該以正規(guī)臨床試驗(yàn)為基礎(chǔ)，確保安全和有效之后才能開展臨床應(yīng)用。

03

尚未成熟的免疫療法？

知識(shí)分子：目前主要的免疫療法有哪些？

林欣：目前主要的免疫治療有四種方法。首先是對(duì)T細(xì)胞免疫檢查點(diǎn)的調(diào)控，如用抗體阻斷CTLA-4以及PD-1通路。

抗PD-1抗體是近年來最成功的免疫治療方法，擁有很好的治療效果，例如它可對(duì)將近20%的晚期肺癌患者有效果，美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了抗CTLA4 和 抗 PD-1 抗體作為抗腫瘤藥物投放市場(chǎng)。與抗PD-1抗體相比，CTLA-4抑制劑沒有抗PD-1抗體效果好。雖然它們的效果很好，但是它們同樣也會(huì)有副作用，例如會(huì)引起類似自身免疫疾病的癥狀等。現(xiàn)在國內(nèi)有很多公司都在研發(fā)類似的抗體藥物。

當(dāng)細(xì)胞毒T細(xì)胞上的PD-1分子與腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1配體結(jié)合時(shí)，腫瘤細(xì)胞能逃脫免疫系統(tǒng)的殺傷，圖片節(jié)選自Nature Video

 

當(dāng)細(xì)胞毒T細(xì)胞上的PD-1分子與抗體結(jié)合時(shí)，免疫細(xì)胞能夠識(shí)別腫瘤細(xì)胞，從而對(duì)其進(jìn)行殺傷，圖片節(jié)選自Nature Video

第二種療法是CAR-T細(xì)胞免疫治療。CAR-T治療最成功的例子是對(duì)血液腫瘤方面的治療，比如對(duì)B細(xì)胞白血病、B淋巴細(xì)胞癌等的治療。它的副作用是CAR-T細(xì)胞也會(huì)對(duì)帶有CAR相對(duì)應(yīng)抗原的正常細(xì)胞產(chǎn)生殺傷。另外一個(gè)副作用是細(xì)胞因子風(fēng)暴，因?yàn)橛蒀AR-T細(xì)胞大量殺傷的腫瘤細(xì)胞會(huì)引起患者體內(nèi)產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，可能會(huì)造成病人發(fā)高燒等副作用，但通過藥物能夠減緩這一副作用。對(duì)于實(shí)體腫瘤的治療來說，CAR-T治療效果還不是很好，原因還不是非常清楚?，F(xiàn)在國內(nèi)一些單位也在做CAR-T的臨床治療研究。

CAR-T，即嵌合抗原受體-T細(xì)胞療法，英文是CHIMERIC ANTIGEN RECEPTOR (CAR) T-CELL THERAPY。圖片來源：美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）

第三種是體外激活（Tumor－infiltrating Lymphocytes , TIL），該方法主要是從腫瘤患者的腫瘤組織中提取T細(xì)胞，該類細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境中是被抑制的，將其在體外進(jìn)行培養(yǎng)，從而能夠?qū)⑵渲匦录せ?，然后再回輸回患者體內(nèi)，目前發(fā)現(xiàn)這種方法對(duì)腫瘤患者有一些治療效果，但是還處于臨床研究階段。

第四種療法是一種用腫瘤特異的抗原來做腫瘤疫苗，該方法也在臨床研究階段。

知識(shí)分子：如何評(píng)價(jià)DC-CIK療法以及目前比較流行的其他免疫療法？

何霆：免疫療法是一個(gè)很大的類別，目前看來，主要包括免疫檢測(cè)點(diǎn)阻斷劑藥物和免疫細(xì)胞療法。其中，前者已經(jīng)有一些成功的藥物上市，比如BMS的Opdivo和Merck的Keytruda，臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)確實(shí)都不錯(cuò)，適應(yīng)癥也在逐漸擴(kuò)大，是毫無爭(zhēng)議的好藥。后者則比較復(fù)雜，包括LAK、DC-CIK、TCR-T、CAR-T等，橫跨數(shù)十年的研究，幾代科學(xué)家的奮斗。DC-CIK前面說的已經(jīng)比較多，療效目前看來還是比較有限，技術(shù)上也難有突破，在學(xué)術(shù)圈已經(jīng)不太受待見。唯一得到比較多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)并且有突破性治療效果的，是CAR-T技術(shù)。

CAR-T在美國用于復(fù)發(fā)淋巴細(xì)胞白血病的臨床試驗(yàn)，達(dá)到了70%-90%的完全緩解率，相關(guān)數(shù)據(jù)不僅在眾多頂級(jí)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表，也助力了多家相關(guān)概念的企業(yè)登陸資本市場(chǎng)。雖然CAR-T療法尚未正式獲得FDA批準(zhǔn)，尚有很多改進(jìn)空間，但其已經(jīng)獲得的臨床數(shù)據(jù)必定在未來造福更多的患者。

與DC-CIK技術(shù)相比，我覺得以下兩方面是CAR-T技術(shù)成功的關(guān)鍵。首先是細(xì)胞選擇，CAR-T的原材料是CD3陽性的T細(xì)胞，是免疫系統(tǒng)中直接負(fù)責(zé)清除異常細(xì)胞的一種白細(xì)胞，雖然也包括幾個(gè)亞群，但相比DC-CIK來說，是功能更明確和直接的一群細(xì)胞。其次，也是最關(guān)鍵的，CAR-T技術(shù)能夠?qū)AR分子導(dǎo)入T細(xì)胞，使T細(xì)胞能夠穩(wěn)定的精準(zhǔn)識(shí)別癌細(xì)胞抗原，高效完成對(duì)癌細(xì)胞的直接殺傷；而DC-CIK對(duì)癌細(xì)胞的清除則依賴諸多中間環(huán)節(jié)，其過程難以準(zhǔn)確把控。

總的來說，在免疫細(xì)胞療法中，行業(yè)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管，早日讓這個(gè)行業(yè)走向正軌，避免類似的悲劇再次發(fā)生。

林欣：目前國內(nèi)所有的免疫治療或細(xì)胞治療都是輔助治療，腫瘤治療主要還是以手術(shù)、放療、化療以及靶向治療為主，目前所進(jìn)行的細(xì)胞免疫治療目的是提高患者整體的免疫能力，還不能作為一個(gè)獨(dú)立的治療手段對(duì)腫瘤患者進(jìn)行治療。