從腹股溝疝手術(shù)的演變歷史看醫(yī)患關(guān)系的變化

什么是疝？有何表現(xiàn)？大腿根部出現(xiàn)一個(gè)包塊，站立時(shí)出現(xiàn)，平臥時(shí)消失了，這是什么？這就是俗稱的“疝氣”，醫(yī)學(xué)稱之為腹股溝疝。人群中發(fā)病率達(dá)0.3%～0.5%，60歲以上的高達(dá)1%～5%。是個(gè)常見(jiàn)病，多發(fā)病。疝雖然是個(gè)“小病”，但如任其發(fā)展可影響生活和工作，如發(fā)生嵌頓還可引起腸梗阻、腸壞死而危及生命。疝的有效治療措施就是手術(shù)，追溯疝的手術(shù)發(fā)展史，可分為四個(gè)階段。

一、原始疝手術(shù)階段

我們知道外科發(fā)展的早期，由于手術(shù)操作血腥和污穢而受輕視，外科醫(yī)生大多是由理發(fā)師、裁縫等兼職。早期的理發(fā)師醫(yī)生對(duì)腹外疝有什么認(rèn)識(shí)？他們又是怎么做疝手術(shù)的呢？公元25年古羅馬作者塞耳薩斯編寫的百科全書中醫(yī)學(xué)卷記載了最早的疝手術(shù)，當(dāng)時(shí)手術(shù)切開(kāi)陰囊，分離后切除，保留睪丸，用烙鐵或沸油燙傷口止血后切口敞開(kāi)，讓其發(fā)生炎癥以增加瘢痕達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。由于手術(shù)的高復(fù)發(fā)率，到了公元700年，前古希臘作者愛(ài)琴．保羅認(rèn)為疝是因睪丸和精索致腹膜破裂所致，于是他主張結(jié)扎疝囊和精索，切除睪丸。他這個(gè)致殘而無(wú)效的手術(shù)方式禍害了歐洲幾百年。當(dāng)時(shí)沒(méi)有麻醉，沒(méi)有無(wú)菌技術(shù)，甚至故意讓傷口感染。手術(shù)不但無(wú)效，而且死亡率40%～60%，甚至高達(dá)80%（多死于感染）。手術(shù)的劇烈殘酷可想而知，不死也成殘廢。直到五百年后，william(約1210年～1277年)才明確提出疝的手術(shù)應(yīng)保留睪丸。可以想象哪個(gè)時(shí)代，技術(shù)落后，使用工具簡(jiǎn)陋，手術(shù)收費(fèi)是低廉的，外科醫(yī)生亦是不能靠行醫(yī)做手術(shù)養(yǎng)家糊口的。作為患者慶幸我們沒(méi)有生活在哪個(gè)年代，但作為醫(yī)生，我很羨慕哪個(gè)時(shí)代的醫(yī)患關(guān)系，是個(gè)野蠻而和諧的社會(huì)，外科醫(yī)生雖然社會(huì)地位低，但沒(méi)有醫(yī)鬧，更不會(huì)出現(xiàn)患者隨意砍殺醫(yī)生，都像現(xiàn)在社會(huì)隨意砍殺醫(yī)生的的話，高達(dá)80%的患者死亡率，患者死了，醫(yī)生亦跟著被醫(yī)鬧殺光了。

二、傳統(tǒng)張力疝修補(bǔ)術(shù)階段

經(jīng)過(guò)中世紀(jì)后，由于社會(huì)文明的進(jìn)步，外科醫(yī)生逐漸獲得較高的社會(huì)地位，1745年外科醫(yī)生從理發(fā)員行業(yè)分出，有了自己獨(dú)立的行會(huì)，外科醫(yī)生的收入也提高了，外科醫(yī)生成為一種職業(yè)，而不是理發(fā)員、裁縫等兼職。外科學(xué)的春天開(kāi)始來(lái)臨，先后在意大利、法國(guó)、英國(guó)、德國(guó)出現(xiàn)了許多著名的外科醫(yī)生。腹股溝的解剖和腹外疝的病理解剖也得到了較為詳盡的研究。隨著Morton(1846年)將乙醚麻醉應(yīng)用于外科手術(shù)，Lister(1870年)開(kāi)創(chuàng)了抗菌外科，Halsted(1890年)使用無(wú)菌橡膠手套，Von mickulicz(1940年)將抗菌改為無(wú)菌術(shù)。這些加上完整詳細(xì)的人體解剖學(xué)知識(shí)，血管鉗止血技術(shù)后發(fā)展，使疝外科手術(shù)得以快速發(fā)展。腹外疝手術(shù)也不斷創(chuàng)新，有報(bào)道腹股溝疝手術(shù)術(shù)式不少于81種，股疝手術(shù)術(shù)式不少于79種。術(shù)式不斷變化的主要原因是疝復(fù)發(fā)的困擾。其中以意大利醫(yī)生Edoard Bassini(1844～1924年)創(chuàng)造Bassini疝修補(bǔ)術(shù)為標(biāo)志。標(biāo)志疝外科傳統(tǒng)古老的治療方法終于被現(xiàn)代疝外科所取代。當(dāng)然，包括后來(lái)的Halsted手術(shù)（1889年），F(xiàn)urguson手術(shù)（1890年）,Mcvay手術(shù)(1948年)都為現(xiàn)代疝手術(shù)做出了巨大的貢獻(xiàn)，他們的手術(shù)可以稱之為現(xiàn)代經(jīng)典疝修補(bǔ)術(shù)，一直沿用至今。但他們的手術(shù)基本原則一致，均是將腹股溝區(qū)腹壁缺損周圍不同組織縫合在一起。由于是有張力的縫合，患者術(shù)后切口疼痛，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高（復(fù)發(fā)率10%～15%）。由于有了止血技術(shù)、無(wú)菌技術(shù)、麻醉技術(shù)加上需要訓(xùn)練有素的專職外科醫(yī)生手術(shù)，疝手術(shù)的收費(fèi)自然亦提高了，外科醫(yī)生亦能靠醫(yī)療收費(fèi)養(yǎng)家糊口了。外科醫(yī)生成為一個(gè)受人尊重的職業(yè)，優(yōu)秀人才愿意從事外科工作，出現(xiàn)了很多世界級(jí)的大師，一直影響到后世。

三、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)代

在最近一百年中，對(duì)疝外科發(fā)展起重要作用的還有加拿大外科醫(yī)師Shouldice(1953年)建立了用腹橫筋膜加強(qiáng)腹股溝管后壁的術(shù)式，即Shouldice手術(shù)，強(qiáng)調(diào)腹壁四層縫合時(shí)盡量做到減張縫合，將腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)帶入低張力時(shí)代，由于該術(shù)式復(fù)發(fā)率低（1%），患者可以早期下床活動(dòng)，恢復(fù)快，對(duì)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的興起起到了巨大的推動(dòng)作用。1889年，美國(guó)外科醫(yī)師lichtenstein正式提出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的新概念，將人工修補(bǔ)材料植入腹股溝管的后壁修補(bǔ)疝缺損，提高了手術(shù)效率，改善了患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間和效果，使疝修補(bǔ)手術(shù)較傳統(tǒng)張力疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率降低了10倍。由于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的良好效果，使無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)得到了迅猛發(fā)展。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)主要包括Lichtensein、Meshplug、Stoppa等手術(shù)。到20世紀(jì)90年代中期，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為腹股溝疝的主要術(shù)式。由于使用了疝補(bǔ)片，手術(shù)費(fèi)用僅僅是增加個(gè)補(bǔ)片的價(jià)格（國(guó)產(chǎn)最低500元，進(jìn)口的2300元，平均不到1000元），增加的這一點(diǎn)點(diǎn)費(fèi)用，卻極大的減輕了患者的痛苦，更重要的還是使10%的患者免受了疝復(fù)發(fā)之苦。

四、腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也開(kāi)始應(yīng)用于腹股溝疝的治療，1982年Ger完成首例腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)合了腹腔鏡微創(chuàng)和無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛更輕，傷口并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)更快，慢性疼痛和麻木發(fā)生率更低，復(fù)發(fā)率更低，適應(yīng)證更廣等優(yōu)勢(shì)。但采用這一技術(shù)需要全身麻醉，麻醉的費(fèi)用大增加了、還要使用補(bǔ)片、上百萬(wàn)的腔鏡器械，醫(yī)療費(fèi)用大大的增加了，所以整個(gè)腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)費(fèi)用，比傳統(tǒng)手術(shù)漲了1倍。當(dāng)然腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因技術(shù)要求高，在行業(yè)內(nèi)屬于難度較大的四級(jí)手術(shù)，需要小醫(yī)生工作15年左右，取得主任醫(yī)師職稱才有資格開(kāi)展。疝患者得到了更好的治療，但隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，醫(yī)患關(guān)系亦緊張了。疝患者得到了更好的治療，同時(shí)費(fèi)用增加了，醫(yī)患關(guān)系亦緊張了。

　就這樣，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，疝患者得到了越來(lái)越好的治療，但同時(shí)手術(shù)費(fèi)用也越來(lái)越高，這種高起來(lái)的手術(shù)費(fèi)用，貴在各種器械和藥物。醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)并沒(méi)有增加，醫(yī)生并沒(méi)有拿多少錢，一分錢一分貨，千萬(wàn)不要用價(jià)格道德綁架醫(yī)生，不要認(rèn)為治病便宜的才是好醫(yī)生。一個(gè)好醫(yī)生，首先要尊重生命，健康是無(wú)價(jià)的，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，選用當(dāng)今最好的技術(shù)，把患者的病治好，其次才是考慮患者的費(fèi)用。當(dāng)然，如果患者實(shí)在沒(méi)錢，只能選用局部麻醉下行傳統(tǒng)的張力疝修補(bǔ)術(shù)，如果術(shù)后治療效果不滿意，醫(yī)生是否會(huì)被砍殺呢？面對(duì)愈演愈烈的弒醫(yī)事件，又有多少優(yōu)秀人才還會(huì)選擇學(xué)醫(yī)，我們是否要放棄醫(yī)學(xué)這一職業(yè)，從新由理發(fā)員、裁縫或別的什么人兼任醫(yī)生一職。

　當(dāng)你看完這篇文章，是否明白，為什么小小的疝修補(bǔ)術(shù)越來(lái)越貴了，患者得到了起來(lái)越好的治療，但醫(yī)患關(guān)系卻越來(lái)越來(lái)緊張了，越來(lái)越多的人不愿意從事醫(yī)療，尤其外科工作了。

　縱觀疝外科的發(fā)展史，其實(shí)就是整個(gè)外科發(fā)展的一個(gè)縮影。只有尊重醫(yī)生，才有更多優(yōu)秀人才愿意從事外科工作，醫(yī)療科技才會(huì)進(jìn)步，患者才會(huì)得到更好的治療。這里沒(méi)有最好，只有更好。