血氣分析

動脈血氣分析 對動脈血氣結果的正確理解有助于多種疾病的快速識別和處理，然而，許多醫(yī)生面對這些結果常感到困惑。因此，本文提供一個簡單易記的三步血氣分析法，使臨床醫(yī)生能快速地評估和處理病人。 一、血氣分析的三步法 第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？ 第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？ 第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？ 具體方法如下： 第一步：看pH值。正常值為7.40？0.05。如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒； 第二步：看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑裕? 第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為40？5mmHg。單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（？0.02）。 例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應為7.24（降低2？0.08）。 如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時，第三步就應比較理論上的pH值與實際pH值，如果實際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒。 反之，如果實際pH值高于理論pH值，則說明同時存在有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的pH值，可以有？0.02的波動。 二、實例 例1．病人的pH為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒； 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性； 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應升高2？0.08（？0.02）即為7.56？0.02，與實際pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。 結論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。 例2．病人的pH為7.16，PCO2為70mmHg，PO2為80mmHg。 第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒； 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性； 第三步：PCO2增加30mmHg，pH值應降低3？0.08（？0.02）即為7.16？0.02，而該病人的實際pH值恰為7.16。 結論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。 例3．病人的pH為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒； 第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性； 第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。 結論：此病人為代謝性堿中毒。 例4．病人的pH為7.25，PCO2為25mmHg，PO2為90mmHg。 第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒； 第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性； 第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。 結論：此病人為代謝性酸中毒。 例5．病人的pH為7.50，PCO2為20mmHg，PO2為75mmHg。 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒； 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性； 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應升高2？0.08（？0.02）即為7.56？0.02，但病人實際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸。 結論：此病人為原發(fā)性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。 例6．病人的pH為6.80，PCO2為60mmHg，PO2為45mmHg。 第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒； 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性； 第三步：PCO2增加20mmHg，pH值應降低2？0.08（？0.02）即為7.24？0.02，但病人實際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值更偏酸。 結論：此病人為原發(fā)性呼吸性酸中毒合并原發(fā)性代謝性酸中毒。 三、需要考慮的其他問題 全面評估一個病人的酸堿平衡狀態(tài)以及確定其代謝紊亂的原因，往往需要動脈血氣結合基礎代謝情況綜合考慮。 （一）病人的基礎疾病 1．呼吸性酸中毒 對于一個酸中毒病人，首先要判斷其PCO2是否升高或不象預計的那樣低，如果是，則應考慮下列原因：氣道梗阻、氣道痙攣、慢性阻塞性肺病(COPD)、哮喘、氣胸、誤吸、肺水腫、肺炎、鎮(zhèn)靜劑過量、麻醉劑過量、CNS腫瘤、或神經(jīng)肌肉疾患。 注意！呼吸性酸中毒病人最終肯定有重碳酸鹽（HCO3）的代償，腎臟在12~16小時內即開始潴留HCO3，然而，最大程度的代償需要1周或更長的時間。 呼吸性酸中毒的HCO3代償如下： 急性：1 mEq的HCO3代償10mmHg 的PCO2增加； 慢性：3~4 mEq的HCO3代償10mmHg 的PCO2增加 呼吸性酸中毒病人，如果HCO3太高（>30 mEq），應考慮慢性呼吸性酸中毒（COPD、肌營養(yǎng)不良等）或同時存在原發(fā)性代謝性堿中毒（嘔吐、脫水、胃管引流）。 2．呼吸性堿中毒 呼吸性堿中毒是惟一能完全代償?shù)乃釅A平衡紊亂，也就是說，只有呼吸性堿中毒病人的pH值可在正常范圍內。 急性：PCO2每降低10mmHg，pH值升高0.08，HCO3降低2 mEq； 慢性：pH值開始接近正常，PCO2每降低10mmHg，HCO3降低5 mEq。 表面上尚好的呼吸性堿中毒病人應考慮下列原因：焦慮（應為排除性診斷）、阿司匹林過量、敗血癥、發(fā)熱、肺栓塞、和缺氧。 3．代謝性酸中毒 代謝性酸中毒通常分為2型。 第一種類型：未測定陰離子間隙（anion gap，AG）增高性酸中毒其原因可通過助記符MUDPILES表示：甲醇(methanol)；尿毒癥（uremia）；糖尿病酮癥酸中毒和酒精性酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis and alcoholic ketoacidosis）；三聚乙醛（paraldehyde）；異煙肼和鐵（INH and iron）；乳酸性酸中毒（lactic acidosis）；乙二醇（ethylene glycol）和水楊酸鹽（salicylates）。 第二種類型：未測定陰離子間隙正常性酸中毒這是由于酸中毒引起HCO3降低，血氯反應性增加，因此，稱為高氯性代謝性酸中毒。此型酸中毒的原因可通過助記符HARDUP來記憶：換氣過度（hyperventilation）；輸酸性液體(acid infusion)、碳酸酐酶抑制劑（carbonic anhydrase inhibitors）及艾迪生病(addison disease)；腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis)；腹瀉(diarrhea)；輸尿管乙狀結腸吻合術（ureterosigmoidostomy）和胰腺瘺或引流(pancreatic fistula or drainage)。 4．代謝性堿中毒 通常也分為2型：氯反應性和非氯反應性。 氯反應性代謝性堿中毒可通過輸注或口服氯化鈉及補液來糾正，其最常見的原因包括嘔吐、脫水、使用HCO3及利尿劑；而非氯反應性代謝性堿中毒通常存在有基礎內分泌原因，單純補液（容量和電解質）不能糾正，其最常見的原因有Cushing綜合征、使用皮質類固醇和高醛固酮血癥。 5．混合性酸堿平衡紊亂常見的有以下幾種： （1）原發(fā)性陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并原發(fā)性呼吸性堿中毒：這種情況應立即想到阿司匹林過量和敗血癥，水楊酸或內毒素引起的乳酸酸中毒使陰離子間隙增高，而阿司匹林或內毒素對呼吸中樞的直接刺激作用又引起原發(fā)性呼吸性堿中毒。如果排除了這兩種疾病，則可能為低血壓（乳酸酸中毒）伴有疼痛（換氣過度），或為戒酒期（換氣過度）的酗酒（酒精性酮癥酸中毒）者。 （2）陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：通常見于同時存在有通氣不足的乳酸酸中毒患者，例如心臟驟停病人未進行心肺復蘇或低血壓病人同時存在肺水腫。 （3）代謝性酸中毒（酸中毒間隙增高或正常）合并代謝性堿中毒：見于合并嘔吐的代謝性酸中毒者。 （4）原發(fā)性呼吸性堿中毒伴代償性代謝性酸中毒：見于長時間的換氣過度病人，例如妊娠、肝硬化或焦慮的病人。這種情況不會出現(xiàn)陰離子間隙的增高。 （二）脈氧計測定的血氧飽和度 通常使用脈氧計來測定病人的氧飽和度和評估病人的PO2，如果病人的氧飽和度在80%以上，脈氧計極為準確，誤差在？2%以內。 脈氧計測定的是動脈血的氧飽和度，而不是氧分壓。理論上講，脈氧計測定的氧飽和度比動脈血氣測定的氧飽和度更為準確，這是因為脈氧計直接測定幾乎全部血液的氧飽和度，相***脈血氣是根據(jù)1~2%的血液——溶解于血漿中的小部分氧計算出來的，而不是直接測定血紅蛋白的氧飽和度。許多臨床醫(yī)生并不了解這一情況。 然而，脈氧計也存在局限性。首先，病人的任何運動都影響光電血氧計準確感知不同波長光的能力；其次，任何釋放電磁波的儀器都會干擾脈氧計探頭的處理器；最后，這是一種依賴脈搏的測定方法，如果沒有脈搏或脈搏很弱，脈氧計將無法測定氧飽和度。 1．健康人 對于健康人，脈氧計可準確地估計氧飽和度，誤差在1~2%之內。由于其高度準確，而且無創(chuàng)傷性，因此優(yōu)于動脈血氣分析。 2．貧血 貧血病人，只要紅細胞壓積不低于15%，仍可使用脈氧計。然而，一旦紅細胞壓積低于15%，則脈氧計就不再準確；紅細胞壓積在15%~20%之間，通常也需要動脈血氣分析來準確測定氧飽和度。 3．鐮刀狀細胞貧血 對于這些病人，脈氧計的誤差在2%~4%，因此，仍優(yōu)于動脈血氣分析。 4．低血壓 低血壓時，由于動脈搏動及血管收縮性下降，可引起脈氧計的讀數(shù)低于實際氧飽和度。休克病人，脈氧計讀數(shù)低不一定代表病人有低氧血癥，但如果讀數(shù)正常，則可以肯定病人氧合狀態(tài)良好。 5．低體溫 低體溫時，由于心排血量及外周血流量減少，降低了脈氧計氧飽和度讀數(shù)的可靠性。 6．一氧化碳中毒 在一氧化碳中毒的情況下，動脈血氣和脈氧計都不能提供真正的氧飽和度值，因為一氧化碳的最大吸光度在測定氧合血紅蛋白所用的2個波長之一（660nm）處，因此，脈氧計所測定的氧飽和度，實際上是被氧或一氧化碳飽和的血紅蛋白的百分數(shù)，也就是說，一氧化碳使氧飽和度假性升高。如果僅僅使用脈氧計，則會誤認為病人氧飽和度良好，從而漏診一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒病人氧飽和度在96~97%以上。 對于疑診一氧化碳中毒者，需要使用復合血氧計，這種血氧計至少直接測定4種波長，即氧合血、還氧血、一氧化碳和高鐵血紅蛋白血癥的特異吸光度,從而分離出一氧化碳，得到準確的氧飽和度測定值。 7．高鐵血紅蛋白血癥 高鐵血紅蛋白的吸收是660和940nm波長的光，隨著高鐵血紅蛋白水平的增加，氧飽和度下降，直至85%，以后不管真正的氧飽和度是多少，它都不再改變。 8．氰化物中毒 氰化物中毒不影響血紅蛋白的飽和度，但阻斷了氧合血紅蛋白氧的釋放。因此，氰化物中毒時氧飽和度測定結果應該正常，即使測定結果為100%也是準確的，但氧飽和度正常并不能反映氧的組織可利用性。由于細胞呼吸鏈的細胞色素氧化酶系統(tǒng)中毒，血液中的血紅蛋白雖然完全飽和，但卻沒有氧“卸載低氧的組織。 9．哮喘 大多數(shù)哮喘病人均接受氧療，使他們的氧分壓和氧飽和度升高。因此，這些病人的處理應主要根據(jù)臨床評估及肺功能的測定（PEV1或PEFR），對于中度或重度發(fā)作的患者應進行動脈血氣分析 血紅蛋白所用的2個波長之一（660nm）處，因此，脈氧計所測定的氧飽和度，實際上是被氧或一氧化碳飽和的血紅蛋白的百分數(shù)，也就是說，一氧化碳使氧飽和度假性升高。如果僅僅使用脈氧計，則會誤認為病人氧飽和度良好，從而漏診一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒病人氧飽和度在96~97%以上。