病態(tài)「胸大肌」：男性乳腺發(fā)育那些事兒

男性生理性乳腺發(fā)育 男性生理性乳腺發(fā)育有三個高峰期，新生兒、青少年和 50 歲以后。 1. 高達 90% 的男嬰因母體雌激素經胎盤轉移因而可觸及乳腺組織，通常在出生后 4 周內恢復正常。一歲后癥狀持續(xù)的男童可能有持續(xù)性青春期乳房發(fā)育的風險，應進一步檢查。 2. 青春期男性乳房發(fā)育多發(fā)生于 13～14 歲。雌二醇濃度升高，游離睪酮產生延遲，以及組織對正常男性雌激素水平的敏感性增加是青少年男性乳房發(fā)育的原因。 雖然青春期生理性的男性乳腺發(fā)育多在 2 年內自發(fā)消退，但盡早治療可以消除體相改變帶來的困擾。癥狀持續(xù)超過 2 年或 17 歲以后仍表現(xiàn)為女性型乳房，應進一步檢查藥物或遺傳相關的發(fā)育延遲引起的非生理性乳腺發(fā)育。 3. 大約 65% 的 50～80 歲男性存在不同程度的乳房發(fā)育，游離睪酮水平的降低可能是導致女性型乳房發(fā)病率達到高峰的原因之一。 ? 非生理性男性乳腺發(fā)育 非生理性男性乳腺發(fā)育可發(fā)生于任何年齡，可由疾病、使用藥物或物質濫用引起。 1. 非生理性男性乳房發(fā)育的常見原因 病因 占比（%） 生理性乳房發(fā)育 25 特發(fā)性或病因不明 25 使用藥物或物質濫用 10～25 肝硬化 8 原發(fā)性性腺機能減退：5α-還原酶缺乏；；雄激素不敏感綜合征；先天性厭食癥；血色?。豢肆仲M爾特綜合征；睪丸扭轉；睪丸損傷 病毒性睪丸炎 8 腫瘤：腎上腺腫瘤；產生 hCG 的胃癌、大細胞肺癌、腎細胞癌、腸癌、肝癌、胰腺癌等；垂體瘤；睪丸腫瘤，特別是睪丸間質瘤；支持細胞瘤 3 繼發(fā)性性腺機能減退：卡爾曼綜合征 2 甲狀腺功能亢進 2 慢性腎功能不全 1 其它：家族性男性乳房發(fā)育；HIV 感染；營養(yǎng)不良和吸收障礙（如潰瘍性結腸炎、囊性纖維化）

2. 引起男性乳腺增生的常見藥物及其機制 抗雄激素/睪酮特性： 烷化劑、比卡魯胺、西咪替丁、順鉑、氟他胺、異煙肼、酮康唑、大麻、甲氨蝶呤、甲硝唑、奧美拉唑、青霉胺、雷尼替?。ㄙ澦耍?、螺內酯、尼魯米特、非那雄胺、長春堿類。 雌激素特性： 促蛋白合成類固醇、安定、地高辛、雌激素激動劑、雌激素、促性腺激素釋放激素激動劑、人絨毛膜促性腺激素、苯妥英鈉、植物雌激素。 促進雄激素代謝：酒精。 增加性激素結合球蛋白濃度：安定、苯妥英鈉。 誘發(fā)高泌乳素血癥：氟哌啶醇、甲氧氯普胺、吩噻嗪類。 機制不明確： 胺碘酮、氨氯地平、安非他明、血管緊張素轉換酶抑制劑、抗逆轉錄病毒藥物、阿托伐他汀、地爾硫卓、依托咪酯、非諾貝特、氟西汀、海洛因、美沙酮、甲基多巴、米諾環(huán)素、米諾地爾、米氮平、硝苯地平、帕羅西汀、利血平、利培酮（維思通）、瑞舒伐他汀、舒林達、茶堿、三環(huán)類抗抑郁藥、文拉法辛、維拉帕米

需要治療嗎？如何治療？ 一般而言，僅一小部分的男性乳腺發(fā)育需要治療，對于明顯影響外觀而深受困擾或不能耐受乳房脹痛的患者，癥狀出現(xiàn)后盡早使用藥物效果最佳。 可用于治療男性乳腺發(fā)育的藥物包括： 芳香酶抑制劑：氨魯米特、阿那曲唑 雌激素受體調節(jié)劑：三苯氧胺（他莫昔芬）、雷洛昔芬、克羅米芬等 雄激素：二氫睪酮、達那唑 ? （滑動可查看更多藥物治療相關研究） 一項回顧性調查顯示，在 220 名男性乳腺增大患者中，只有 13 人需要藥物治療。10 mg 三苯氧胺, tid，持續(xù) 3 個月后，13 人中有 10 人的疼痛和乳房腫大得到緩解。 盡管三苯氧胺被認為是治療生理性、持續(xù)性青春期或特發(fā)性女性乳房發(fā)育癥的一種有效和安全的方法，但兩個小型雙盲交叉試驗發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，其益處不大。 男性乳腺增生是比卡魯胺（Casodex）治療前列腺癌的常見不良反應，嚴重影響部分患者的依從性。三苯氧胺可用于預防這些患者的乳房發(fā)育。 一項對 282 名男性隨機進行的雙盲研究發(fā)現(xiàn)，與單用比卡魯胺治療相比，加服用一劑 20 mg/d 他莫昔芬的前列腺癌患者 6 個月后的乳房增大和乳房疼痛明顯減輕（8.8%，對照組為 96.7%）。 在對 38 名兒童內分泌門診患者的回顧性圖表回顧中，使用雷洛昔芬 60 mg/d，持續(xù) 3-9 個月減少了 91% 的青春期男性乳房發(fā)育，而同期服用他莫昔芬 10-20 mg/d 時，有效率為 86%。然而該研究沒有設置對照，鑒于青春期女性乳房發(fā)育的自限性，仍需要對照試驗來確定療效。雙氫睪酮、達那唑和克羅米芬也被用于治療女性乳腺增生癥，研究發(fā)現(xiàn)了不同程度的療效。 芳香化酶抑制劑的有效性尚不明確。一項對 42 名青春期男性的試驗表明，使用阿那曲唑 1 mg/d 治療后，乳房體積減少了 57%；但一項對 80 名受試者進行的 RCT 顯示，在 3 個月時，阿那曲唑和安慰劑相比，乳房體積縮小 50% 以上的患者人數(shù)沒有顯著差異。 嚴重者也可考慮手術治療，疾病發(fā)展的不同階段進行手術的效果相似。但病程長、乳腺單側增大、乳腺增大程度嚴重者的手術并發(fā)癥更多。 假性乳腺增生無需任何治療。減肥有助于縮小乳房，必要時，通過抽脂可以改善肺泡下脂肪堆積繼發(fā)的乳房增大。 ?