大腸癌如何精準(zhǔn)診治

大腸癌如何治療2016-04-13

    大腸癌又稱為結(jié)直腸癌，是目前最常見(jiàn)的腫瘤，占所有腫瘤的發(fā)病率和死亡率的第三位，人群發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到40/10萬(wàn)，也就是說(shuō)每1萬(wàn)人就有4個(gè)人發(fā)生結(jié)直腸癌。由于國(guó)內(nèi)沒(méi)有國(guó)家性的結(jié)直腸癌篩查計(jì)劃、加之普通人對(duì)于預(yù)防結(jié)直腸癌的意識(shí)不夠，在臨床上發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌中中晚期結(jié)直腸癌占了85%以上，治療效果差、治療費(fèi)用高，而且很多患者由于腫瘤比較晚期需要做“人工肛門”手術(shù)，術(shù)后生活質(zhì)量差。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是近幾年來(lái)非常時(shí)髦的概念，作為普通的人，如何在大腸癌的防治上達(dá)到“精準(zhǔn)治療”標(biāo)準(zhǔn)呢？

   1、怎么能發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌又減少結(jié)腸鏡的檢查次數(shù)呢？

   由于早期結(jié)直腸癌往往沒(méi)有癥狀，所以無(wú)癥狀的人群篩查是發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌、提高結(jié)直腸癌療效、降低結(jié)直腸癌發(fā)生率的最有效最經(jīng)濟(jì)的措施，對(duì)于一般的人群來(lái)講，建議40歲以上的人每年進(jìn)行一次大便隱血檢查、每3-5年進(jìn)行一次全腸鏡檢查，就可以發(fā)現(xiàn)早期的結(jié)直腸癌，對(duì)于癌前病變-結(jié)腸息肉進(jìn)行治療后還可以預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生；對(duì)于遺傳性結(jié)直腸癌家族的人來(lái)講，其篩查結(jié)直腸癌的年齡應(yīng)該提前5-10歲，也就是說(shuō)30-35歲開(kāi)始就需要進(jìn)行糞便隱血檢查。

盡管糞便隱血 腸鏡是目前結(jié)直腸癌最有效的治療手段，但是糞便隱血檢查的特異性不是很高，近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一些通過(guò)血液中分子標(biāo)記如miRNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞等檢測(cè)，其敏感性較低，而且有一定的假陽(yáng)性；通過(guò)糞便中脫落細(xì)胞的分子標(biāo)記進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查是一種重要的研究進(jìn)展，2014年，歐洲一項(xiàng)1萬(wàn)例糞便甲基化DNA檢測(cè)篩查結(jié)直腸癌的研究，其對(duì)結(jié)直腸癌診斷敏感性達(dá)到80%、特異性達(dá)到90%以上，提示是一個(gè)非常有前景的“精準(zhǔn)防治”的指標(biāo)，美國(guó)基于糞便DNA甲基化的標(biāo)志檢測(cè)的試劑盒cologuard已經(jīng)上市，國(guó)內(nèi)幾個(gè)研究中心也在研發(fā)類似產(chǎn)品，有希望能在短期內(nèi)上市。

2、得了結(jié)直腸癌后應(yīng)該選擇哪些治療？

在臨床上通過(guò)腸鏡檢查后，如果發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸病變，進(jìn)行活檢后90%以上可以確定病變的性質(zhì)，即是良性和惡性；然后住院后除常規(guī)全身基本狀態(tài)評(píng)估外，還要進(jìn)行胸腹部CT檢查以發(fā)現(xiàn)肝臟和肺部轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于直腸癌可能還建議進(jìn)行盆腔磁共振檢查以評(píng)估腫瘤是否侵犯直腸系膜和腫瘤與肛提肌的距離，以判斷保留肛門的可能性和是否需要術(shù)前新輔助治療。對(duì)于術(shù)前評(píng)估為Ⅰ期和ⅡA期直腸癌和Ⅰ~Ⅲ期的結(jié)腸癌，一般首選進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)于ⅡB期的直腸癌，如果腫瘤術(shù)前分期為T3或T4，建議先進(jìn)行新輔助放化療，然后在考慮手術(shù)治療；對(duì)于Ⅲ期直腸癌，建議先進(jìn)行術(shù)前放化療，然后在進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)于有肝臟或肺轉(zhuǎn)移的患者，如果沒(méi)有結(jié)腸梗阻、腸穿孔或嚴(yán)重出血等情況，需要先進(jìn)行新輔助化療，等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶縮小或轉(zhuǎn)化為可切除病灶后再進(jìn)行手術(shù)切除。

    3、在什么情況下需要使用靶向治療藥？

    靶向治療是目前一個(gè)重要的進(jìn)展，目前在臨床上最長(zhǎng)使用的靶向治療藥有針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）的單克隆抗體西妥昔單抗和針對(duì)血管生成因子（VEGF）的單克隆抗體貝伐珠單抗，西妥昔單抗只有對(duì)于K-RAS野生型的腫瘤有效，因此在治療前需要進(jìn)行K-RAS基因的突變檢查；貝伐珠單抗治療不需要進(jìn)行基因檢測(cè)，但是其除了發(fā)生高血壓、栓塞等風(fēng)險(xiǎn)外，在術(shù)前使用時(shí)有增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用了貝伐珠單抗患者，手術(shù)最好選擇在停藥一月以后再進(jìn)行。靶向藥物對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者在術(shù)前使用，可以增加其轉(zhuǎn)化為可切除病灶的幾率，因此術(shù)前輔助化療聯(lián)合靶向治療對(duì)于四期結(jié)直腸癌來(lái)講可以提高其療效。當(dāng)然對(duì)于復(fù)發(fā)或者晚期結(jié)直腸癌，靶向治療也可以提高療效，增加再次根治性切除的機(jī)會(huì)，提高療效。

   4、在什么情況下需要進(jìn)行造口手術(shù)（人工肛門）？

   患直腸癌患者，最擔(dān)心的事莫過(guò)于要不要“改道”即做人工肛門手術(shù)，一般來(lái)講，如果腫瘤男性在距肛緣6cm以上、女性在5cm以上保留肛門可能性在90%以上，對(duì)于以下的結(jié)直腸癌，保留肛門的可能性會(huì)下降，但是是否能保肛還要取決于在術(shù)中充分游離后腫瘤是否距下切緣超過(guò)2cm，如果在游離后達(dá)不到2cm下切緣，往往會(huì)進(jìn)行永久性“改道手術(shù)”，如果下切緣超過(guò)2cm，但是吻合口位置較低，為了減少術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生往往建議進(jìn)行臨時(shí)性的造口，在3-6月后待吻合口完全愈合后再行還納。是否需要保肛還要確保術(shù)前患者肛門功能是否正常，一些年齡較大的人，術(shù)前肛門功能較差，就不適合進(jìn)行低位保肛手術(shù)，術(shù)后肛門功能差，生活質(zhì)量不高。

   5、術(shù)后什么情況下要進(jìn)行放化療？應(yīng)該怎么進(jìn)行復(fù)查？

    術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行放化療的患者，如果術(shù)后病理提示為為ⅡB以上，需要進(jìn)行術(shù)后放化療，放療方案一般選擇奧沙利鉑 5-Fu或希羅達(dá) 奧沙利鉑，如果有條件可以同時(shí)給予靶向治療，化療一般為4-6周期。

    化療結(jié)束后患者要進(jìn)行定期復(fù)查，一般來(lái)講每6月進(jìn)行一次CEA、CA199檢查，進(jìn)行胸腹部CT檢查，一年內(nèi)要進(jìn)行一次腸鏡檢查；定期復(fù)查時(shí)間不要少于5年，5年后和普通人一樣大腸癌的篩查。

    目前對(duì)于結(jié)直腸癌治療的方法較多，但是主流和有證據(jù)支持的治療方案是以手術(shù)為主的綜合治療，其他一些治療雖然可能有一定療效，但是其確切療效仍然需要進(jìn)一步研究，實(shí)現(xiàn)大腸癌的精準(zhǔn)治療，既能提高療效，又能降低醫(yī)療費(fèi)用。