羊水栓塞進(jìn)展

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是一種罕見的、難以預(yù)測、災(zāi)難性的產(chǎn)科特有的臨床綜合征，嚴(yán)重威脅母嬰安全。盡管對AFE的認(rèn)識(shí)有所提高，AFE仍然是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。AFE的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，現(xiàn)有的理論不支持傳統(tǒng)的單純“機(jī)械性梗阻”學(xué)說。而認(rèn)為AFE發(fā)病機(jī)制主要是敏感母體對羊水成份產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)和內(nèi)源性介質(zhì)釋放，從而引起低氧、低血壓和低凝血功能的“三低”臨床癥狀，即“妊娠類過敏樣反應(yīng)綜合征”學(xué)說。AFE的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和排他性方法，以及免疫介質(zhì)類指標(biāo)如補(bǔ)體C3、C4、STN抗原等。羊水栓塞的治療主要采取支持性、對癥性方法，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作?！　?br/>
羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism,AFE）是指由于羊水進(jìn)入母體循環(huán)所引起的呼吸循環(huán)衰竭、凝血功能障礙等病理改變的產(chǎn)科特有的一種嚴(yán)重綜合征。從1926年被Meyer[1]首次報(bào)道并命名至今已近100年，羊水栓塞仍然是產(chǎn)科最困惑、最致命的并發(fā)癥之一[2]。即使在發(fā)達(dá)國家，羊水栓塞依然是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[3]。隨著臨床病例數(shù)量的積累、研究技術(shù)的發(fā)展、研究方法的改進(jìn)，對羊水栓塞的認(rèn)識(shí)（特別是發(fā)病機(jī)制、病理生理改變、診斷標(biāo)志物等方面）有了較長足的深入。本文通過復(fù)習(xí)現(xiàn)有文獻(xiàn)，對羊水栓塞的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制、診斷和臨床管理等方面的進(jìn)展做一綜述，供臨床醫(yī)生參考。

　　

發(fā)病率和病死率

　　

雖然AFE病例的絕對數(shù)量不多，但在孕產(chǎn)婦死亡病例中的比例很高，特別是分娩過程中因?yàn)橐馔庑孕难芄δ芩ソ咧滤赖牟±校?a href='http://www.genefish.cn/jb/ysss'>羊水栓塞往往是最常見的診斷[3]。由于羊水栓塞的臨床表現(xiàn)多樣、羊水栓塞的診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，確切的羊水栓塞發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)具有一定的困難。最新文獻(xiàn)報(bào)道的羊水栓塞發(fā)病率為1.9/100000~6.1/100000，其中英國為1/52600，澳大利亞為1:163934，美國為1:129535。有研究表明，年齡30歲-39歲行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，AFE的發(fā)病率呈上升趨勢[6,7]。

　　

早期的研究顯示，AFE的死亡率高達(dá)61~86%[5]。最近的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)性研究分析了英國在2005年到2014年期間所有被診斷為AFE的病例，結(jié)果提示AFE的死亡率為19%[8]。AFE總體死亡率的降低可能與早期的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較寬松、近年來AFE的復(fù)蘇救治能力的提高有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為，如果采用嚴(yán)格的AFE診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合AFE所有經(jīng)典臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）的病例死亡率仍然居高不下[2]。而許多幸存者又存在因缺氧導(dǎo)致的永久性神經(jīng)損害[9]。AFE產(chǎn)婦娩出的新生兒的結(jié)局取決于多個(gè)因素，主要與母體狀態(tài)有關(guān)。有報(bào)道AFE新生兒的死亡率高達(dá)40%[4]，遺留神經(jīng)并發(fā)癥的比例接近50%[9]。

　　

發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)改變

　　

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，AFE是由鱗狀上皮，無定形碎片，胎脂、黏液或毳毛等羊水羊水有形成分進(jìn)入母體循環(huán)，阻塞肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，進(jìn)而產(chǎn)生缺氧、右心衰、休克等一系列嚴(yán)重臨床癥狀，即所謂的“機(jī)械性梗阻學(xué)說”。

　　

但大量的臨床觀察、動(dòng)物研究以及其他證據(jù)并不支持這種“機(jī)械性梗阻學(xué)說”：1）大部分正常分娩的未發(fā)生羊水栓塞的產(chǎn)婦血液中都能檢測到胎兒組織和羊水成份如胎兒鱗狀上皮[10]；2）病例尸檢顯示，約1/4AFE患者的血液循環(huán)中未能檢測到羊水有形成分；3）AFE病例的影像學(xué)檢查并不支持羊水有形成分阻塞肺血管。4）AFE患者監(jiān)測到的中心血流動(dòng)力學(xué)改變與單純肺動(dòng)脈血管床阻塞模型顯示的血流動(dòng)力學(xué)改變有很大的差別[11]；5）動(dòng)物模擬實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將羊水直接注入動(dòng)物的血液循環(huán)并沒有出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心衰等AFE癥狀[12,13]。因此，“機(jī)械性梗阻學(xué)說”不能解釋AFE的大部分臨床表現(xiàn)，說明羊水有形成分導(dǎo)致的肺血管機(jī)械性梗阻不是AFE發(fā)生的主要原因。

　　

事實(shí)上，早在上世紀(jì)50年代，醫(yī)學(xué)專家們就已經(jīng)注意到僅僅羊水成份或胎兒組織進(jìn)入母體循環(huán)并不足以發(fā)生AFE，而孕產(chǎn)婦個(gè)體對羊水成份的特異反應(yīng)是AFE發(fā)生的決定性因素[14]。由于絕大多數(shù)的AFE的臨床表現(xiàn)類似于全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），有人認(rèn)為“羊水栓塞”這一名稱不夠恰當(dāng)，Clark[9]等人提出了用一個(gè)新名稱代替“羊水栓塞”，即“妊娠類過敏樣綜合征”（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）。這個(gè)名稱能較好地體現(xiàn)目前被廣泛接受的AFE的發(fā)病機(jī)制和病理生理改變。但是，由于“羊水栓塞”一詞已經(jīng)使用了較長的歷史，而且讀起來比較順口，根植于廣大醫(yī)務(wù)人員和研究者心中，所以“妊娠類過敏樣綜合征”這一名稱還沒有被接受和廣泛使用。

　　

目前認(rèn)為，AFE發(fā)生的基礎(chǔ)是：分娩過程中，母胎屏障被破壞，羊水通過母胎屏障的破口（子宮頸內(nèi)膜靜脈、子宮下段的靜脈以及子宮損傷和胎盤附著部位）進(jìn)入母體循環(huán)。在此基礎(chǔ)上，敏感的母體由于胎兒的異體抗原激活致炎介質(zhì)產(chǎn)生炎癥、免疫等瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)[2,15]。

　　

母體循環(huán)中炎癥介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺濃度的上升可引起短暫性體循環(huán)和肺循環(huán)壓力升高、子宮平滑肌張力增加等[16]，這一過程通常發(fā)生在最初的30分鐘內(nèi)。肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致通氣血流比例不足進(jìn)而產(chǎn)生缺氧，并發(fā)心肌抑制、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。宮腔壓力升高降低胎兒血供，發(fā)生胎兒缺氧、胎心率改變。

　　

免疫學(xué)機(jī)制在AFE發(fā)生中扮演重要的角色。補(bǔ)體系統(tǒng)是機(jī)體抵御外來入侵物質(zhì)第一道防線，羊水進(jìn)入母體循環(huán)可刺激肥大細(xì)胞脫顆粒和組胺釋放，進(jìn)而激活補(bǔ)體[17]。Benson等[17,18]發(fā)現(xiàn)羊水栓塞患者體內(nèi)補(bǔ)體C3和C4顯著低于正常產(chǎn)婦。最近Tamura等[19,20]的研究也表明羊水栓塞患者的C1酯酶抑制劑（C1INH）顯著降低。C1INH不僅能降低C1酯酶的活性，還能抑制影響因子Ⅻa、Ⅺa和激肽釋放酶的活性。這些發(fā)現(xiàn)都證實(shí)了補(bǔ)體系統(tǒng)在AFE發(fā)病機(jī)制中的重要性，補(bǔ)體活化可直接、間接導(dǎo)致機(jī)體自身組織損傷，這可能是肺部損傷、肺功能障礙的主要原因，因而有人認(rèn)為補(bǔ)體活化可能是AFE的始動(dòng)環(huán)節(jié)。Chen等[21]詳細(xì)描述了羊水如何通過中性粒細(xì)胞的激活和血小板的聚集誘發(fā)炎癥反應(yīng)。Stefano等[22]還提出了“免疫風(fēng)暴，Immunologic Storm”學(xué)說，認(rèn)為：孕婦的免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，當(dāng)羊水進(jìn)入母體循環(huán)后，通過特定途徑使得機(jī)體免疫抑制狀態(tài)突然解除，引起極其劇烈的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生AFE的一系列臨床表現(xiàn)。

　　

凝血功能障礙是AFE的三大癥狀之一，大部分AFE病例的病程中都會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。但凝血功能障礙的本質(zhì)、機(jī)制尚未完全明了，某些證據(jù)還存在矛盾2。曾有離體研究發(fā)現(xiàn)，羊水能縮短凝血時(shí)間、誘發(fā)血小板聚集、促進(jìn)血小板Ш因子釋放、激活凝血因子Ⅹ和補(bǔ)體系統(tǒng)[23]。另外，羊水中含有啟動(dòng)凝血系統(tǒng)的組織因子（凝血因子Ш）及許多促凝物質(zhì)：血小板活化因子，組織因子，緩激肽，凝血酶原，白三烯和花生四烯酸[24]，而且在動(dòng)物模型中羊水能引起一過性血小板減少[25]。但是，關(guān)于清澈（無胎糞污染）羊水所含的促凝物質(zhì)是否足以導(dǎo)致凝血功能障礙，研究者的結(jié)論不一，甚至相反。最近發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期羊水中除了含有促凝物質(zhì)外，還富含組織因子抑制劑[15]，這或許能部分解釋正常分娩產(chǎn)婦循環(huán)中有羊水成份卻極少發(fā)生AFE（凝血功能障礙）的原因。最近的個(gè)例報(bào)道認(rèn)為，AFE的凝血功能障礙與纖溶亢進(jìn)的較早啟動(dòng)有關(guān)[26]。

　　

有趣的是，Clark[2]認(rèn)為，產(chǎn)科兩個(gè)最常見的消耗性凝血功能障礙的疾?。?a href='http://www.genefish.cn/jb/ysss'>羊水栓塞和嚴(yán)重胎盤早剝）的病理生理學(xué)（有關(guān)凝血功能異常）的機(jī)制可能是相似的，都與胎兒組織進(jìn)入具有高敏特質(zhì)的母體循環(huán)導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)的大量釋放、凝血鏈條的啟動(dòng)有關(guān)。

　　

總之，AFE的發(fā)病機(jī)制至今還未明確。盡管AFE的臨床表現(xiàn)和心臟性過敏反應(yīng)相似，目前尚無直接證據(jù)證明AFE的啟動(dòng)因素是心臟性過敏反應(yīng)。目前較普遍認(rèn)可的推測是[2,27,28]：羊水（包括胎兒組織）進(jìn)入母體循環(huán)，敏感母體發(fā)生補(bǔ)體激活、炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、嚴(yán)重者死亡。肺血管收縮導(dǎo)致突發(fā)性低氧血癥和呼吸驟停的原因也可能是補(bǔ)體的激活。

　　

危險(xiǎn)因素

　　

AFE的危險(xiǎn)因素包括母體因素、胎兒因素、妊娠并發(fā)癥以及醫(yī)學(xué)操作等如[5,29,30]：年齡超過35歲的高齡產(chǎn)婦，多胎妊娠，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，前置胎盤，胎盤早剝，子癇，胎兒宮內(nèi)窘迫，羊水過多，子宮破裂，某些特定種族等。手術(shù)引產(chǎn)和藥物引產(chǎn)術(shù)也被認(rèn)為是一項(xiàng)潛在的危險(xiǎn)因素4。需要注意的是，AFE的危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果還存在不同的結(jié)論，而且很多危險(xiǎn)因素是無法避免的，所以識(shí)別危險(xiǎn)因素并不能有效地降低AFE的發(fā)生率，但可以加強(qiáng)監(jiān)督和護(hù)理，以便及早發(fā)現(xiàn)AFE，及時(shí)采取有效措施。

　　

臨床表現(xiàn)

　　

羊水栓塞的特征性臨床表現(xiàn)為“三低”[2]，即低氧血癥、低血壓和低凝血功能。但是，具體AFE病例的臨床表現(xiàn)取決于主要被累及的臟器和系統(tǒng)，因此AFE的臨床表現(xiàn)具有多樣性。

　　

AFE通常發(fā)生于分娩過程中，但也可能發(fā)生在產(chǎn)后48小時(shí)之內(nèi)[24]，Knight等人在對英國的60例患者研究中發(fā)現(xiàn)，AFE最常發(fā)生在分娩前2小時(shí)到分娩后4小時(shí)這個(gè)時(shí)間段內(nèi)[29]。

　　

AFE的臨床進(jìn)程被人為分為三個(gè)階段。第一階段：由于一過性的肺循環(huán)和體循環(huán)高血壓，導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)和低氧血癥。主要表現(xiàn)為神志改變、呼吸困難、血氧飽和度下降、循環(huán)衰竭等。第二階段：由于心肌缺氧的加重（而肺循環(huán)壓逐漸正常）和凝血功能受損，主要表現(xiàn)大出血、DIC、心衰等。第三階段：隨著大出血、缺氧的進(jìn)一步加劇，主要表現(xiàn)為組織損傷和終末器官衰竭或多器官功能衰竭（MODS）。但是，并不是所有AFE的臨床表現(xiàn)都能被清晰的分為三個(gè)階段。

　　

Clark等[9]分析了大量AFE病例后發(fā)現(xiàn)，AFE最常見的臨床表現(xiàn)為在低血壓（100%）和胎兒窘迫（100%），心跳呼吸驟停（87%），肺水腫（93%）和凝血功能障礙（83%）。其中最常見的前驅(qū)癥狀主要為呼吸急促、憋氣、胸痛、發(fā)冷、頭暈、心慌、肢體感覺異常、惡心和嘔吐。

　　

心跳呼吸驟停和凝血功能障礙是AFE病例死亡的主要原因。頑固性心臟停跳患者往往會(huì)存在三種經(jīng)典的致命性心律失常之一：室顫、無脈性電活動(dòng)、心臟停搏，可能反映了導(dǎo)致心臟驟停的不同機(jī)制：低氧、直接心肌抑制、凝血功能障礙引起的大出血[9]。對于初始表現(xiàn)為循環(huán)衰竭和凝血功能者，搶救成功后往往發(fā)生肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。對于初始表現(xiàn)為心跳驟停者，復(fù)蘇后常發(fā)生包括缺氧性腦損傷在內(nèi)的多器官功能衰竭。

　　

胎兒娩出前發(fā)生AFE，幾乎所有病例都會(huì)胎心率改變：胎心晚減速，更常見的為持續(xù)胎心減慢。即胎兒急性宮內(nèi)窘迫可能會(huì)先于產(chǎn)婦其他臨床表現(xiàn)出現(xiàn)[2]，需要提高警惕。

　　

診斷

　　

AFE診斷主要基于臨床表現(xiàn)。分娩期間或胎兒娩出后即刻出現(xiàn)經(jīng)典的三聯(lián)征：低氧、低血壓、低凝血功能（三低癥狀）是診斷AFE的金標(biāo)準(zhǔn)9。

　　

但是，眾所周知，大部分AFE病例沒有完整的經(jīng)典三聯(lián)征（三低）表現(xiàn)。因此，AFE的診斷采用排他性方法，目前被較多采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)，即英國產(chǎn)科監(jiān)控系統(tǒng)（UKOSS）和國際AFE注冊中心的診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩者大同小異，主要內(nèi)容為：圍產(chǎn)期婦女（特別是分娩期間和分娩后即刻）出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭、呼吸困難/低氧、DIC和/或神志改變等任何兩個(gè)表現(xiàn)，在充分排除其他醫(yī)療解釋后，應(yīng)考慮AFE[31]。

　　

值得注意的是，在肺血管中檢測到羊水的任何成分，都不再作為AFE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9,14,20]。

　　

此外，臨床上還需其他輔助檢查作為診斷依據(jù)，比如心電圖，胸片，CT平掃，超聲心動(dòng)圖，凝血功能檢測，動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。其中?dòng)脈血?dú)夥治鲇兄诖_定是否存在通氣不足并評(píng)估缺氧程度，凝血功能檢測有助于判斷是否存在DIC。經(jīng)食道超聲能夠提示急性右心功能不全及肺動(dòng)脈高壓[24]。

　　

免疫反應(yīng)標(biāo)記物是否是相關(guān)性非常好的診斷標(biāo)志目前尚未明確，但可作為診斷AFE的參考指標(biāo)：

　　

血清類胰蛋白酶：在經(jīng)典的抗原抗體介導(dǎo)的過敏反應(yīng)中，存在肥大細(xì)胞（MC）脫顆粒反應(yīng)[32]。類胰蛋白酶可以作為MC的特異性標(biāo)記物，檢測組織中MC的數(shù)量,從而用于診斷羊水栓塞[33]。

　　

炎性因子：MC活化后，大量釋放TNFα、IL-8,引起炎癥介質(zhì)的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重羊水栓塞的病理過程。因此，TNFα、IL-8可用于輔助診斷羊水栓塞33。

　　

補(bǔ)體系統(tǒng)：有研究發(fā)現(xiàn)在AFE過程中可能存在補(bǔ)體活化[34]。AFE患者的血清中補(bǔ)體被大量激活、消耗，C3，C3a和C4的水平會(huì)顯著降低[18,35-37]。雖然在正常的分娩過程中補(bǔ)體系統(tǒng)也會(huì)被激活，但補(bǔ)體水平的下降程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有AFE患者那樣明顯[18,38]。

　　

角蛋白16：胎兒角化上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐富的角蛋白[16]。利用抗角蛋白[16]（resist keratin-16）單克隆抗體檢測角蛋白陽性物質(zhì)具有十分重要的實(shí)用推廣價(jià)值。[39]

　　

其他：Zn-CPI（鋅糞卟啉，胎糞的組分）和STN抗原（神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原，一種存在于羊水中的胎兒抗原）[24]。Zn-CPI水平在AFE的患者中會(huì)顯著升高，表明有胎糞進(jìn)入了母親的血液循環(huán)。在許多研究中證實(shí)血清STN抗原水平對于AFE具有高度的特異性和敏感性[18,40,41]。此外，在死亡的AFE病例中發(fā)現(xiàn)更高水平的STN抗原，這使其可能成為預(yù)測AFE嚴(yán)重程度以及預(yù)后的重要指標(biāo)[35]。一些研究者還提出檢測尿組胺濃度、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1進(jìn)行輔助診斷AFE[42]。

　　

既然AFE為排他性診斷，極有必要進(jìn)行嚴(yán)格的鑒別診斷，以提高AFE診斷的準(zhǔn)確性。AFE的鑒別診斷主要包括[2,43]產(chǎn)科疾?。ㄈ缱影B、子宮破裂、胎盤早剝、急性大出血、圍產(chǎn)期心肌病等）和非產(chǎn)科疾?。ㄈ缢ㄈ?、心臟病[心肌梗塞、心肌病]、過敏反應(yīng)、膿毒敗血癥、局麻藥中毒、椎管內(nèi)麻醉平面過高、輸血反應(yīng)、誤吸等）。

　　

臨床管理

　　

對于AFE患者的處理，應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科間緊密合作，包括產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)、血液科和新生兒科。一旦懷疑AFE，應(yīng)立即啟動(dòng)搶救流程。

　　

AFE的治療措施主要是支持性、對癥性的。具體采用的措施取決于具體病例的病理生理學(xué)改變、呼吸循環(huán)等各個(gè)系統(tǒng)受累的嚴(yán)重程度，即應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)的對癥支持治療。

　　

如果發(fā)生心跳呼吸驟停，立即啟動(dòng)AHA心肺復(fù)蘇指南推薦的基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持流程。對于胎兒未娩出婦女AFE發(fā)生心跳呼吸驟停者，請參照2015年AHA的專家建議[44]。重點(diǎn)注意復(fù)蘇體位、5min中內(nèi)快速娩出胎兒等。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明孕婦發(fā)生心跳呼吸驟停者在5分鐘內(nèi)娩出新生兒，有利于孕婦復(fù)蘇成功和新生兒預(yù)后[9,45]。

　　

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥時(shí)，應(yīng)保證患者氣道通暢及充足氧供，必要時(shí)建立人工氣道、正壓通氣。根據(jù)血氧飽和度和血?dú)夥治龅慕Y(jié)果及時(shí)調(diào)整氧供策略。對于肺部受損嚴(yán)重患者，有報(bào)道建議使用更加有創(chuàng)的氧供方式如體外膜肺、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)等。

　　

當(dāng)出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累、低血壓時(shí)，快速建立暢通的液體輸注通路，必要時(shí)留置中心靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，并根據(jù)臨床指征合理選擇血管活性藥物（推薦的藥物有去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等）。液體復(fù)蘇的目標(biāo)為SBP≥90mmHg，PaO？ ≥60mmHg，尿量≥0.5ml/Kg/h。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可指導(dǎo)容量復(fù)蘇和升壓藥的使用[31]。液體的選擇尚無指導(dǎo)性建議，需要注意的是，大量輸注晶體液可加重肺水腫和肺換氣功能障礙。當(dāng)然對于大出血病例，應(yīng)按照大輸血協(xié)議，積極輸注血液或紅細(xì)胞[46]。

　　

凝血功能障礙的治療主要為凝血物質(zhì)的補(bǔ)充如輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀、血小板等血制品和凝血藥物如氨甲環(huán)酸、抑肽酶等。凝血因子VIIa曾經(jīng)普遍應(yīng)用于AFE的患者，但最近研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用凝血因子VIIa可導(dǎo)致大量的血管內(nèi)血栓，從而產(chǎn)生不良的預(yù)后[47]，所以目前不推薦凝血因子VIIa用于糾正AFE的凝血功能障礙。建議應(yīng)用血栓彈性圖的監(jiān)測指導(dǎo)凝血物質(zhì)和凝血藥物的使用。持續(xù)性的、頑固的凝血功能障礙，特別是難以制止的子宮大出血應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。

　　

也有人建議應(yīng)用肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥物如一氧化氮、前列環(huán)素制劑治療AFE的肺動(dòng)脈高壓[48]。

　　

其他一些治療方法還包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、右心室輔助裝置、血液透析、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞[2,49,50]，但這些方法高度依賴當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源和醫(yī)務(wù)人員的操作水平，難以廣泛開展。在由Yao等人報(bào)告的病例中[51]，一例分娩后咯血6天的遲發(fā)型AFE患者，接受了肺葉切除治療。

　　

未來展望

　　

隨著二孩政策的全面實(shí)施，有AFE病史的婦女再次妊娠的可能性增加，如何預(yù)測和防范這些孕婦再次發(fā)生AFE顯得非常重要。遺憾的是，目前還沒有關(guān)于這些患者在隨后妊娠中再次發(fā)生AFE的臨床報(bào)告和研究[24,52]。有必要對這一問題進(jìn)行深入的研究。當(dāng)然，對AFE確切的發(fā)病機(jī)制的清晰闡述更為重要，只有確切發(fā)病機(jī)制的徹底明了，才能采取理想的預(yù)防和治療手段，降低AFE的發(fā)病率，提高AFE的救治成功率，減少或消除AFE導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　

總結(jié)

　　

盡管對AFE的認(rèn)識(shí)不斷增加，研究不斷深入，但我們對該疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制仍未完全清楚。目前較一致的觀點(diǎn)為：AFE的發(fā)病機(jī)制主要為高敏感母體對進(jìn)入母體循環(huán)的羊水成份發(fā)生炎癥介質(zhì)釋放、免疫補(bǔ)體系統(tǒng)激活等類過敏樣反應(yīng)綜合征。臨床主要表現(xiàn)為低氧、低血壓、低凝血功能等，即所謂的“三低”表現(xiàn)。診斷采用排他性診斷方法。以支持性、對癥性治療為主，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，早期治療及多學(xué)科合作。