原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全診治

2016年1月，美國內(nèi)分泌學(xué)會（TES）發(fā)布了原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷和治療指南，發(fā)表于Journal of Clinical Endocrinology & www.genefish.cn 13, 2016，doi: 10.1210/jc.2015-1710。

推薦概要

1

測試對象及如何操作

1.1 對于疑似原發(fā)性腎上腺功能不全（PAI），而癥狀和體征不明的重癥患者，推薦進行診斷測試，以排除PAI的可能（血容量不足、低血壓、低血鈉、高血鉀、發(fā)熱、腹痛、色素沉著、低血糖）。（強烈推薦/中級證據(jù)）

1.2 推薦應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗確定患者的臨床癥狀或體征。（強烈推薦/高級證據(jù)）

1.3 對于重度腎上腺皮質(zhì)功能不全或腎上腺危象患者，推薦在診斷測試結(jié)果前，立即應(yīng)用適量氫化可的松治療。（強烈推薦/中級證據(jù)）

2

最佳診斷試驗

2.1 建議采用標(biāo)準(zhǔn)劑量（2歲以上兒童和成人為250g，嬰幼兒為15 g/kg，2歲以下兒童為125g）靜脈促腎上腺皮質(zhì)激素刺激（30或60分鐘）試驗確診腎上腺皮質(zhì)功能不全。如皮質(zhì)醇水平峰值低于500 nmol/L（18 g/dL），則表明為腎上腺皮質(zhì)功能不全。（一般建議/低級證據(jù)）

2.2 當(dāng)促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏時，建議采用低劑量（1g）促腎上腺皮質(zhì)激素試驗診斷PAI。（一般建議/低級證據(jù)）

2.3 如無法進行促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗，建議通過清晨皮質(zhì)醇（＜140 nmol/L、5g/dL）及ACTH作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的初步診斷（直至促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗確認可行）。（一般建議/極低證據(jù)）

2.4 推薦通過血漿ACTH測定確診PAI。血漿ACTH樣品可在促腎上腺皮質(zhì)激素試驗或清晨皮質(zhì)醇樣本中獲取。對于確診為皮質(zhì)醇缺乏的患者，當(dāng)血漿ACTH水平＞參考范圍上限值的2倍，則可確診為PAI。（強烈推薦/中級證據(jù)）

2.5 推薦同步檢測PAI的腎素和醛固酮，以明確是否存在鹽皮質(zhì)激素缺乏癥。（強烈推薦/中級證據(jù)）

2.6 建議應(yīng)根據(jù)患者已確診疾病來明確PAI的病因。（不定級最佳實踐聲明）

3

糖皮質(zhì)激素替代療法治療成人原發(fā)性腎上腺功能不全

3.1 推薦糖皮質(zhì)激素治療已確診的PAI。（強烈推薦/高級證據(jù)）

3.2 建議每天兩次或三次，分劑量口服氫化可的松（15-25mg）或醋酸可的松（20-35mg）；清晨可最高劑量給藥，第二次給藥則可在午后或下午時間。（一般建議/低級證據(jù)）

3.3 建議使用潑尼松龍（3–5 mg/天）替代氫化可的松，每天一次或兩次分劑量給藥，特別對于依從性較差的患者。（一般建議/極低證據(jù)）

3.4 不推薦應(yīng)用地塞米松治療PAI，因為劑量調(diào)整困難可能會產(chǎn)生類柯興綜合征的副作用風(fēng)險。（一般建議/低級證據(jù)）

3.5 建議應(yīng)用臨床評估監(jiān)測糖皮質(zhì)激素替代療法，包括體重、體位性血壓、精力狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素過多跡象。（一般建議/中級證據(jù)）

3.6 不推薦對糖皮質(zhì)激素療法進行激素水平監(jiān)測，或僅根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整治療方案。（一般建議/中級證據(jù)）

鹽皮質(zhì)激素替代療法治療PAI

3.7 對于確診為醛固酮缺乏的患者，推薦接受氟氫可的松替代療法，而非單一鹽攝入。（強烈推薦/高級證據(jù)）

3.8 推薦通過臨床評估（鹽需求、體位性低血壓、水腫）和血電解質(zhì)測定，監(jiān)測鹽皮質(zhì)激素替代療法。（強烈推薦/中級證據(jù)）

3.9 對于有高血壓同時接受氟氫可的松的患者，建議減少氟氫可的松的劑量。（一般建議/極低證據(jù)）

3.10 若患者血壓難以控制，建議進行抗高血壓治療，并持續(xù)接受氟氫可的松治療。（一般建議/極低證據(jù)）

脫氫表雄酮替代療法

3.11 建議采用脫氫表雄酮（DHEA）替代療法治療PAI合并性欲低下、抑郁癥狀或精力低下的女性患者。（一般建議/低級證據(jù)）

3.12 建議脫氫表雄酮替代療法起始治療6月，如果患者沒有持續(xù)、有益的效果反應(yīng)，則應(yīng)立即停藥。（一般建議/低級證據(jù)）

3.13 在DHEA替代劑量攝入前，建議通過測量清晨血清脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）水平來監(jiān)測DHEA替代療法。（一般建議/低級證據(jù)）

孕期治療

3.14 建議至少每三個月一次，監(jiān)測PAI孕婦的臨床癥狀和糖皮質(zhì)激素狀況（如體重增加在正常范圍內(nèi)、疲勞、體位性低血壓、高血壓、高血糖）。（不定級最佳實踐聲明）

3.15 根據(jù)個人的臨床過程，建議增加氫化可的松劑量，尤其是在孕晚期。（不定級最佳實踐聲明）

3.16 對于PAI孕婦，建議采用氫化可的松，而非醋酸可的松、潑尼松或強的松（一般建議/低級證據(jù)），由于地塞米松無法經(jīng)胎盤滅活，因此不推薦使用，（強烈推薦/低級證據(jù)）。

3.17 在產(chǎn)程活躍期期，推薦給予應(yīng)激性氫化可的松劑量，類似大手術(shù)應(yīng)激時的使用劑量。（強烈推薦/低級證據(jù)）

兒童時期的治療和監(jiān)測

3.18 對于PAI患兒，相比其它類型糖皮質(zhì)激素替代療法，建議分3-4次給藥氫化可的松，并可根據(jù)個體需要調(diào)整劑量。（一般建議/中級證據(jù)）

3.19 對于PAI患兒，應(yīng)避免使用合成長效糖皮質(zhì)激素（如強的松龍、地塞米松）。（一般建議/低級證據(jù)）

3.20 建議通過臨床評估來監(jiān)測糖皮質(zhì)激素替代療法，包括生長速度、體重、血壓和精力狀態(tài)。（不定級最佳實踐聲明）

3.21 對于PAI并確診為醛固酮缺乏的患兒，推薦采用氟氫可的松治療（初始劑量為100g/天）。對于未滿12個月的嬰幼兒，推薦給予氯化鈉補充劑。（強烈推薦/低級證據(jù)）

4

腎上腺危象的管理與預(yù)防

4.1 對于疑似腎上腺危象的患者，推薦即時腸胃外注射100mg氫化可的松（兒童為50 mg/m2），然后進行適當(dāng)補液，24h內(nèi)注射200mg氫化可的松（兒童為50 –100 mg/m2）（通過連續(xù)靜脈輸液治療或6小時注射）。（強烈推薦/中級證據(jù)）

4.2 若氫化可的松不可用，建議采用潑尼松龍?zhí)娲?。地塞米松為最不佳替代藥物，若無其他糖皮質(zhì)激素可用，則選擇地塞米松。（一般建議/低級證據(jù)）

4.3為預(yù)防腎上腺危象，建議根據(jù)應(yīng)激的幅度或疾病的嚴(yán)重程度調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量。（一般建議/低級證據(jù)）

4.4 建議患者教育應(yīng)涉及應(yīng)激事件和腎上腺危象預(yù)防策略的糖皮質(zhì)激素調(diào)整，包括胃腸外自行或緊急糖皮質(zhì)激素的管理。（不定級最佳實踐聲明）

4.5 推薦所有患者配備與類固醇應(yīng)急卡和醫(yī)療警報標(biāo)識，以便告知衛(wèi)生人員增加糖皮質(zhì)激素劑量的需求，從而在緊急情況下避免或治療腎上腺危象，以及即時腸外類固醇治療的需要。（不定級最佳實踐聲明）

4.6 推薦每位患者配備糖皮質(zhì)激素注射用試劑盒，以備不時之需，并學(xué)會如何使用。（不定級最佳實踐聲明）

5

額外的監(jiān)控條件

5.1 對于成人及兒童PAI，建議內(nèi)分泌科或有內(nèi)分泌專業(yè)知識的醫(yī)療保健提供者至少每年進行監(jiān)測，嬰幼兒則為3-4個月。（不定級最佳實踐聲明）

5.2 建議每年評估PAI患者的癥狀和體征和替代療法狀況。（不定級最佳實踐聲明）

5.3 建議定期篩選自身免疫疾病，包括甲狀腺疾病、糖尿病、卵巢早衰、乳糜瀉、維生素B12缺乏性自身免疫性胃炎。（一般建議/低級證據(jù)）

5.4 在并發(fā)癥、發(fā)熱和應(yīng)激情況下，建議增加糖皮質(zhì)激素的用量，鑒別癥狀和體征，以及如何應(yīng)對急性腎上腺危象。（不定級最佳實踐聲明）

5.5 建議為單基因病引發(fā)的PAI提供遺傳咨詢。