決瀆三焦運(yùn)樞通泰除痞滿-1

決瀆三焦運(yùn)樞通泰除痞滿

——王國斌教授治胃痞經(jīng)驗(yàn)萃要

 

   車志英  王漢岑  崔利宏  

 摘要：王國斌善治胃痞屬濕熱者，辨病因乃痰濕郁滯中焦、彌漫上下通道而阻遏氣機(jī)致三焦不利，用小柴胡合三仁湯從三焦論治，暢達(dá)氣機(jī)疏通水道，療效卓著。

關(guān)鍵詞：王國斌 三焦 濕滯胃痞 小柴胡合三仁湯

王國斌教授是國家級名老中醫(yī)，從事臨床、科研、教學(xué)40余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、造詣深厚，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，善治肝膽脾胃等疑難雜病。筆者追隨多時，獲益匪淺，觀師善用此方治愈驗(yàn)濕熱滯胃型痞滿患者50余例，莫不起手而瘥，遂萃其經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

胃痞，是以自覺心下胃脘痞塞，滿悶不舒，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主癥的疾病。《內(nèi)經(jīng)》中有“痞”“痞塞”等記載，《傷寒論》曰“但滿而不痛者，此為痞”，《丹溪心法》云“痞與否同，不通泰也”。胃痞濕熱阻滯證是中醫(yī)內(nèi)科常見病證，以脘腹?jié)M悶，噯氣納呆，頭暈身困，小便不利為特征，大多數(shù)病情本虛標(biāo)實(shí)，且遷延日久不愈，多在夏秋季節(jié)加重或復(fù)發(fā)。本病機(jī)臨床常見虛實(shí)錯雜，中焦氣機(jī)不舒，脾胃升降失職而痞滿。據(jù)其臨床表現(xiàn)王教授用之治療西醫(yī)的功能性消化不良、慢性胃炎、淺表性胃炎，萎縮性胃炎及膽囊炎，慢性肝病、肝硬化代償期等病機(jī)相當(dāng)者而顯效。筆者跟師臨床每覽王國斌教授起手此方數(shù)起沉疴，未嘗不精究方術(shù)，學(xué)其授漁。

1  診斷指南 舌象當(dāng)先

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]教材收錄痞滿的中醫(yī)證型有，肝胃不和、中氣虧虛、濕熱阻滯、脾胃虛寒、瘀血阻絡(luò)等，臨床患者病情復(fù)雜，如何區(qū)別主次矛盾，臨證之際，除罷患者主訴外，王師善抓舌象為主癥，憑苔厚定病位在中焦脾胃，不知饑，脹滿，究病因乃濕阻氣機(jī)。舌質(zhì)紅，苔色黃、質(zhì)膩或厚，口苦、口粘，不渴或渴，定病性是濕邪郁滯而化熱。兼見乏力、午后困重、頭昏蒙、大便溏而不爽等癥是濕漫三焦的表現(xiàn)。王師指出此證別于中氣虧虛之胃痞少吃則安，多食則滿甚；濕滯三焦患者多自訴，雖痞無食欲，然亦能再納。亦別于寒熱錯雜之嘔吐瀉利腸鳴，本證患者心口上下不通或噯氣，四肢倦怠，或大便溏滯不爽。伴見癥若脈弦細(xì)，脅肋亦脹滿、急躁易怒等，則為濕熱波及肝膽的表現(xiàn)。      

2  析因論位，三焦肝膽

 2.1濕邪易遏氣機(jī)，則濕滿三焦，陽氣不升發(fā)而化熱。王師認(rèn)為濕困太陰，一者濕邪停滯，氣機(jī)郁阻，進(jìn)而化熱，二者肝為陰中之陽臟，疏泄失常，易化火生熱，濕熱在肝在膽必然生熱象于外?！稖?zé)嵴摗吩啤霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類…” [2]，葉天士囑，針對“邪留三焦”，濕重?zé)嶂氐惹闆r有別，當(dāng)“隨證變法”。觀察本證脾胃是濕，轉(zhuǎn)樞不利則上、中、下三焦亦是濕，且波及肝膽生熱，故以濕為主兼有熱是此病機(jī)的核心?？v觀此類痞滿，脾胃失升降、三焦失決瀆、膽失升發(fā)、肝失疏泄，因此病機(jī)確立，膽氣不升，三焦郁滯，痰濕內(nèi)阻，氣機(jī)不暢。

2.2脾胃是中焦氣機(jī)升降之樞紐，肝膽協(xié)助其升發(fā)。李東垣學(xué)說認(rèn)為脾升胃降是全身氣機(jī)的樞紐，脾氣的升發(fā)占主導(dǎo)地位[3]，《內(nèi)經(jīng)》言：上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。三焦屬手少陽，既主人體氣機(jī)升降才出入，又司水道運(yùn)行，故三焦水道的通暢，勢必相互影響，中焦不運(yùn)則會累及三焦。再者，《脾胃論？脾胃虛實(shí)傳變論》說“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春生，余臟從之。”李氏將脾胃的升清降濁功能，責(zé)之肝膽升發(fā)的重要影響，臨床用之如鼓相應(yīng)，源流后世深遠(yuǎn)。是故氣機(jī)中樞由脾胃，肝膽助其升發(fā)之性，治病求因須明三焦，疏理中焦運(yùn)化則擒賊擒王，綱舉目張。

3  治則法要 類方合并

《內(nèi)經(jīng)？六節(jié)藏象論》“脾胃大小腸三焦膀胱者，倉廩之本，營之居也名曰器，能化糟粕…，此至陰之類，通于土氣，凡十一臟取決于膽也?！惫糯嗅t(yī)理論將脾胃大小腸三焦列為“一個系統(tǒng)”，王師認(rèn)為胃痞是此“至陰之類”的整體性功能失常，不應(yīng)單一點(diǎn)論，而且據(jù)其以往經(jīng)驗(yàn)，用二陳平胃散效果不滿意。治當(dāng)以開發(fā)肝膽，疏通三焦。方藥選用小柴胡合三仁湯。宣展氣機(jī)乃治濕之要法，《傷寒論》有“胸脅苦滿，默默不欲飲食”，而《溫病條辨》曰“治中焦如衡，非平不安”，中樞轉(zhuǎn)運(yùn)升降，非小柴胡湯不能和暢，濕漫三焦留滯，非三仁湯不能通利。膽主升，脾惡濕，針對病邪王師常加味陳皮、蒼術(shù)或黃連、菖蒲，靈活的將二陳平胃散或連樸飲的方義揉合。臨床根據(jù)具體癥狀做藥物加減如，噯氣甚加旋復(fù)花、竹茹等，口干甚加玄參、石斛等，濕熱重加茵陳、梔子等，燒心者加大貝、煅瓦楞、烏賊骨等。臨床跟師，此證是方，少則七劑而愈多則二十余劑，屢試不爽。