自發(fā)性眼眶壓縮傷

2016-01-14 love m h 眼科時(shí)間

williams 醫(yī)生等于 2015 年 5 月 21 日與大家分享了一例自發(fā)性的眼眶壓縮傷。其結(jié)果發(fā)表在近期的 JAMA Ophthalmol 上。

眼眶組織壓縮所導(dǎo)致的視力下降非常罕見(jiàn)。據(jù)我們所知，此報(bào)道為自發(fā)性的眼眶壓縮綜合征的第二個(gè)病例，并首次獲取了 OCT 以及血管熒光造影圖像。

患者男性，三十多歲，肥胖。無(wú)系統(tǒng)性疾病以及眼病史。

睡醒后右眼即無(wú)光感。右眼瞼和前臂感到疼痛、麻木，有紅斑以及硬結(jié)，并且一天內(nèi)有所增加。發(fā)病前一晚，患者曾大量飲酒，并且服用 2 片鹽酸丁丙諾啡/鹽酸納洛酮片。否認(rèn)外傷史?；加袡M紋肌溶解導(dǎo)致的急性腎衰竭（肌酐 2.2 mg/dL，肌酸激酶 29320U/L），右前臂骨筋膜室綜合征，進(jìn)行了急診筋膜切開(kāi)術(shù)。

眼科會(huì)診確定患者右眼無(wú)光感，左眼視力 1.0。右眼眼壓 37 mmHg，左眼眼壓 21 mmHg。

前節(jié)檢查顯示右眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫、角膜上皮下渾濁以及眼瞼運(yùn)動(dòng)受限。右眼瞳孔中等程度散大，且相對(duì)傳入性瞳孔阻滯。

眼底鏡檢查顯示血管迂曲，周邊視網(wǎng)膜漿液性脫離，黃斑顏色發(fā)白。左眼檢查正常。頭部以及眼眶非增強(qiáng) CT 顯示眶周軟組織水腫。

由于懷疑眶筋膜室綜合征，行右側(cè)外眥切開(kāi)術(shù)。術(shù)后眼瞼水腫及運(yùn)動(dòng)有所改善，但右眼眼壓持續(xù)上升達(dá) 32 mmHg。靜脈輸注地塞米松，局部用藥降低 IOP。盡管進(jìn)行了這些干預(yù)，右眼眼壓在第二天增加為 42 mmHg，直到入院后 3 天眼壓仍未恢復(fù)正常。

3 周后，患者轉(zhuǎn)院，檢查顯示視網(wǎng)膜灰白 、水腫，血管變細(xì)，視網(wǎng)膜皺褶，周邊視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞異常，視盤蒼白。OCT 檢查顯示視網(wǎng)膜失去正常結(jié)構(gòu)，視網(wǎng)膜脫離（圖 1）。血管造影顯示視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈延遲（圖 2）。

圖 1：A ，眼底照相顯示視網(wǎng)膜發(fā)白、血管變細(xì)、視網(wǎng)膜皺褶（黑色箭頭），周邊視網(wǎng)膜色素上皮異常（白色箭頭）；B，OCT 顯示視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂，網(wǎng)膜下積液，以及視網(wǎng)膜色素上皮下液體（箭頭顯示掃描方向）。

圖 2：A-D，血管熒光造影，脈絡(luò)膜期顯示脈絡(luò)膜充盈延遲（A），動(dòng)脈期顯示視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈延遲，局部暫時(shí)強(qiáng)熒光（B），靜脈期（C）即晚期顯示熒光滲漏以及低灌注（D）。

討論

該患者的臨床表現(xiàn)與一種叫「星期六夜晚視網(wǎng)膜病變」的疾病一致。該疾病是在 1974 年由 Jayam 等命名。盡管這種自發(fā)性的眼眶壓縮綜合征非常罕見(jiàn)，但其與神經(jīng)外科俯臥位手術(shù)后，出現(xiàn)嚴(yán)重視力喪失的一類眼眶壓縮綜合征臨床表現(xiàn)類似。

Hollenhorst 等提出，長(zhǎng)時(shí)間施加于眼眶的外部壓力將導(dǎo)致眼眶血管全部或部分塌陷，造成視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜局部缺血。當(dāng)外部壓力釋放，缺血的血管舒張?jiān)试S血液流到周圍組織，導(dǎo)致視網(wǎng)膜以及眼眶水腫。視力的損失可能發(fā)生于眼動(dòng)脈塌陷時(shí)，此時(shí)，視網(wǎng)膜極度缺血。隨后再灌注發(fā)生，即可解釋視網(wǎng)膜和眼眶出現(xiàn)的明顯水腫。

相關(guān)理論認(rèn)為，視力的損傷是由于眼動(dòng)脈中斷，且與視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫相關(guān)。OCT 以及血管造影表現(xiàn)可驗(yàn)證這一理論。盡管未做視盤 OCT 檢查，也可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維層急劇增厚，隨后變薄。

由于患者可能無(wú)自覺(jué)癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)注意進(jìn)行相關(guān)檢查，否則，將無(wú)法提供適當(dāng)?shù)牟∈芬罁?jù)。