腎活檢術(shù)

腎穿刺腎穿刺腎穿刺renopuncture即腎活檢，也稱腎穿刺活檢術(shù)。由于腎臟疾病的種類繁多，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，許多腎臟疾病的臨床表現(xiàn)與腎臟的組織學(xué)改變并不完全一致。比如，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，病理可以呈現(xiàn)為微小病變、輕微病變、輕度系膜增生、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段硬化等多種改變，其治療方案及病情的發(fā)展結(jié)果也差別極大。

中文名

腎穿刺

外文名

renopuncture

臨床意義

組織病理的改變也不一致

別名

腎穿刺活檢術(shù)

臨床表現(xiàn)

腎病綜合征

臨床意義

另外，腎臟病的不同發(fā)展時(shí)期其組織病理的改變也不一致。比如，同樣為IgA腎病，可以在病理上表現(xiàn)為從接近正常的腎組織到多數(shù)腎小球硬化的幾乎所有發(fā)展階段。所以了解腎臟組織形態(tài)學(xué)的改變對(duì)臨床醫(yī)生判斷病情、治療疾病和估計(jì)預(yù)后方面提供了重要的依據(jù)?？梢哉f，腎臟病理檢查的開展是腎臟病學(xué)發(fā)展過程中的一個(gè)飛躍。目前，腎臟病理檢查結(jié)果已經(jīng)成為腎臟疾病診斷的金指標(biāo)。概括起來，腎穿刺檢查的臨床意義主要有以下幾點(diǎn)：

⑴明確診斷：通過腎穿刺活檢術(shù)可以使超過三分之一患者的臨床診斷得到修正。

⑵指導(dǎo)治療：通過腎穿刺活檢術(shù)可以使將近三分之一患者的臨床治療方案得到修改。

⑶估計(jì)預(yù)后：通過腎穿刺活檢術(shù)可以更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)腎臟病患者的預(yù)后。

另外，有時(shí)為了了解治療的效果或了解病理進(jìn)展情況（如新月體腎炎、狼瘡性腎炎及IgA腎病等）還需要進(jìn)行重復(fù)腎臟病理檢查。

為明確診斷，指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，而又無穿刺禁忌證時(shí)，內(nèi)科各種原發(fā)、繼發(fā)及遺傳性腎實(shí)質(zhì)疾?。ㄓ绕涫菑浡圆∽儯┙钥赡I穿刺。

⑴原發(fā)性腎臟疾?。孩偌毙阅I炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進(jìn)性腎炎時(shí)，應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無好轉(zhuǎn)應(yīng)做腎穿。②原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無效時(shí)腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。③無癥狀性血尿，變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時(shí)，無癥狀性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時(shí)應(yīng)做腎穿刺檢查。

⑵繼發(fā)性或遺傳性腎臟?。号R床懷疑無法確診時(shí)，臨床已確診，但腎臟病理資料對(duì)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時(shí)應(yīng)做腎穿刺。

⑶急性腎功能衰竭：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查無法確定其病因時(shí)應(yīng)及時(shí)穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。

⑷移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時(shí)，②嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)。

禁忌癥

腎穿刺是一種創(chuàng)傷性檢查，選擇穿刺病例時(shí)不但需掌握好適應(yīng)征，還要認(rèn)真排除禁忌征。

⑴絕對(duì)禁忌證：①明顯出血傾向，②重度高血壓，③精神病或不配合操作者，④孤立腎，⑤小腎。

⑵相對(duì)禁忌證：①活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。②腎腫瘤或腎動(dòng)脈瘤。③多囊腎或腎臟大囊腫。④腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下）或游走腎。⑤慢性腎功能衰竭。⑥過度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。

適應(yīng)癥

⑴各種類型的腎小球腎炎，腎小球腎病，腎病綜合征，全身疾病引起的腎臟病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性、糖尿病、過敏性紫癜、尿酸性腎病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等。

⑵原因不明的持續(xù)性無癥狀蛋白尿和血尿，以及病因不明的高血壓。

⑶急性腎小管及間質(zhì)性病變。不典型的慢性腎盂腎炎，特別是與慢性腎炎鑒別有困難時(shí)，需要做腎活檢，以明確診斷。

⑷原因不明的急性腎功能衰竭，在診斷和治療上有困難時(shí)，或慢性腎臟病的原因不明，病情突然加重者，做腎活檢可從幫助明確診斷和指導(dǎo)治療。

⑸腎臟移植后，腎活檢可幫助診斷排斥反應(yīng)或者藥物如環(huán)孢素A毒性反應(yīng)，指導(dǎo)調(diào)整治療。

⑹連續(xù)穿刺可以幫助了解腎臟疾病的發(fā)展過程，觀察藥物治療的反應(yīng)和估計(jì)病人的預(yù)后。腎穿刺活檢有利于明確診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后，探討臨床分型與病理分型的關(guān)系，也是提高腎臟病臨床與科研水平的重要手段之一。

術(shù)前準(zhǔn)備

作好腎穿刺術(shù)前準(zhǔn)備是減少并發(fā)癥的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。術(shù)前應(yīng)作好如下工作：

⑴向病人及家屬說明腎活檢的必要性和安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并征得患者本人及家屬同意。向患者解釋腎穿刺操作，解除病人的恐懼心理，以取得病人的配合。讓其練習(xí)憋氣（腎穿刺時(shí)需短暫憋氣）及臥床排尿（腎穿后需臥床24小時(shí)），以便密切配合。

⑵化驗(yàn)出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間，以了解有無出血傾向。

⑶查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解腎功能，查同位素腎圖了解分腎功能，并作出B超了解腎臟大小、位置及活動(dòng)度。

⑷查血型、備血，術(shù)前常規(guī)清潔腎區(qū)皮膚。

⑸術(shù)前2～3日口服或肌注維生素K。

⑹急性腎衰病人腎穿刺前除化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間外，還應(yīng)測定白陶土部分凝血活酶時(shí)間，除查血小板數(shù)量外，不定期應(yīng)查血小板功能（聚集、粘附及釋放功能），若發(fā)現(xiàn)異常，均應(yīng)在術(shù)前矯正。血小板數(shù)量及功能異?？捎诖┐坍?dāng)日術(shù)前輸注新鮮血小板。出血時(shí)間延長可輸注富凝血因子的冷沉淀物矯正。嚴(yán)重腎衰病人最好在腎穿刺前作血液透析數(shù)次，在腎穿刺前24小時(shí)停止透析，透析結(jié)束時(shí)應(yīng)給魚精蛋白中和肝素，并在腎穿刺前復(fù)查試管法凝血時(shí)間，以證實(shí)肝素作用消失。

⑺術(shù)前排空膀胱。腎活檢通常分三類：⑴經(jīng)皮膚穿刺腎活檢術(shù)，是目前臨床上被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用的腎活檢方法；⑵外科手術(shù)直視開放腎活檢；⑶經(jīng)腎靜脈穿刺腎活檢術(shù)。

穿刺點(diǎn)定位：多選擇右腎下級(jí)的外側(cè)緣。定位的方法有：⑴體表解剖定位；⑵X線定位；⑶同位素腎掃描定位；⑷B超定位，是目前最常采用和比較安全的方法。

目前我科采用的是B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)，操作安全，穿刺成功率高。

操作步驟

具體操作步驟：患者排尿后俯臥位于檢查臺(tái)上，腹部墊一直徑10－15cm，長50－6－cm的枕頭，將腎推向背側(cè)固定，雙臂前伸，頭偏向一側(cè)。一般選右腎下級(jí)為穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒背部皮膚，鋪無菌巾。無菌B超穿刺探頭成像，用1－2%利多卡因局部麻醉。取10cm長心內(nèi)注射針垂直從穿刺點(diǎn)刺入腎囊，注入少量局麻藥物。將穿刺針垂直刺入達(dá)腎囊，觀察腎臟上下級(jí)隨呼吸移動(dòng)情況，當(dāng)腎臟下極移到穿刺最佳的位置時(shí)，令患者摒氣，立即快速將穿刺針刺入腎臟內(nèi)2－3cm，拔出穿刺針，囑患者正常呼吸。檢查是否取到腎組織，并測量其長度，在解剖鏡下觀察有5個(gè)以上腎小球后，送光鏡、電鏡、免疫熒光。如無腎組織可重復(fù)以上步驟。一般2－3次為宜。

術(shù)后：囑患者平臥24小時(shí)，多飲水，密切觀察血壓、脈搏及尿色變化情況。有肉眼血尿者應(yīng)延長臥床時(shí)間。

并發(fā)癥

⑴血尿

鏡下血尿發(fā)生率幾乎為100%，常于術(shù)后1－5天消失，無需處理。當(dāng)腎穿刺針穿入腎盞或腎盂后，可以出現(xiàn)肉眼血尿，大多于1－3天消失。出現(xiàn)肉眼血尿伴血塊時(shí)，一般在靜滴VitK1或垂體后葉素后可以得到緩解，注意此時(shí)不要使用止血藥，以免出現(xiàn)尿路梗阻造成嚴(yán)重后果。鼓勵(lì)患者多飲水，保證尿路通暢，對(duì)腎功能不全的患者應(yīng)避免過度飲水造成心衰，同時(shí)注意排尿情況。極個(gè)別患者出血嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)輸血或輸液，監(jiān)測血壓和血紅蛋白。若經(jīng)過搶救仍不能維持血壓者，應(yīng)考慮行選擇性腎動(dòng)脈造影，以明確出血部位，并決定用動(dòng)脈栓塞治療，或采取外科手術(shù)。

⑵腎周血腫

腎周血腫的發(fā)生率約60－90%，一般較小，無臨床癥狀，多在1－2周內(nèi)吸收。較大血腫少見，多因腎撕裂或穿至大中血管尤其是動(dòng)脈造成，多在穿刺當(dāng)天發(fā)生，表現(xiàn)為腹痛、腰痛、穿刺部位壓痛或較對(duì)側(cè)稍膨隆，穿刺側(cè)腹部壓痛、反跳痛，嚴(yán)重時(shí)血壓下降、紅細(xì)胞壓積下降，行B超或X線檢查可進(jìn)一步證實(shí)，一般采取保守治療，若出血不止，可手術(shù)治療。

⑶腰痛

發(fā)生率約17－60%，多于一周內(nèi)消失。

⑷動(dòng)靜脈瘺

發(fā)生率15－19%，多數(shù)患者沒有癥狀。典型表現(xiàn)為嚴(yán)重血尿和/或腎周血腫，頑固性高血壓、進(jìn)行性心衰及腰腹部血管雜音。確診需腎血管造影，大多數(shù)在3－30個(gè)月自行愈合，嚴(yán)重者及時(shí)手術(shù)。

⑸損傷其他臟器

多因穿刺點(diǎn)不當(dāng)或進(jìn)針過深損傷臟器，嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。

⑹感染

感染發(fā)生率低，多因無菌措施不嚴(yán)，腎周已存在感染或伴有腎盂腎炎所致，如出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腰痛、白細(xì)胞增高需用抗生素治療。

⑺死亡

發(fā)生率為0－0.1%，因嚴(yán)重大出血、感染、臟器損害或出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥死亡。

刺術(shù)后護(hù)理

⑴一般護(hù)理

①病人腎活檢后，局部傷口按壓數(shù)分鐘后，平車推入病房。

②每半小時(shí)測血壓、脈搏一次，4小時(shí)后血壓平穩(wěn)可停止測量。若病人血壓波動(dòng)大或偏低應(yīng)測至平穩(wěn)，并給予對(duì)癥處理。

③平臥20小時(shí)后，若病情平穩(wěn)、無肉眼血尿，可下地活動(dòng)。若病人出現(xiàn)肉眼血尿，應(yīng)延長臥床時(shí)間至肉眼血尿消失或明顯減輕。必要時(shí)給靜脈輸入止血藥或輸血。

④術(shù)后囑病人多飲水，以盡快排出少量凝血塊。同時(shí)留取尿標(biāo)本3次常規(guī)送檢。

⑤臥床期間，囑病人安靜休息，減少軀體的移動(dòng)，避免引起傷口出血，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察病人傷口有無滲血并加強(qiáng)生活護(hù)理。

⑥應(yīng)密切觀察病人生命體征的變化，詢問有無不適主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

⑵并發(fā)癥的護(hù)理

①血尿：約有60～80%的病人出現(xiàn)不同程度的鏡下血尿，部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿，為了使少量出血盡快從腎臟排出，除絕對(duì)臥床外，應(yīng)囑病人大量飲水，應(yīng)觀察每次尿顏色的變化以判斷血尿是逐漸加重還是減輕。血尿明顯者，應(yīng)延長臥床時(shí)間，并及時(shí)靜脈輸入止血藥，必要時(shí)輸血。

②腎周圍血腫：腎活檢后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床，若病人不能耐受，應(yīng)及時(shí)向病人講解清楚絕對(duì)臥床的重要性及劇烈活動(dòng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。以求得病人的配合。在無肉眼血尿且臥床24小時(shí)后，開始逐漸活動(dòng)，切不可突然增加活動(dòng)量，以避免沒有完全愈合的傷口再出血。此時(shí)應(yīng)限制病人的活動(dòng)，生活上給予適當(dāng)?shù)恼疹?。術(shù)后B超檢查發(fā)現(xiàn)腎周圍血腫的病人應(yīng)延長臥床時(shí)間。

③腰痛及腰部不適：多數(shù)病人有輕微的同側(cè)腰痛或腰部不適，一般持續(xù)1周左右。多數(shù)病人服用一般止痛藥可減輕疼痛，但合并有腎周圍血腫的病人腰痛劇烈，可給予麻醉性止痛藥止痛。

④腹痛、腹脹：個(gè)別病人腎活檢后出現(xiàn)腹痛，持續(xù)1～7日，少數(shù)病人可有壓痛及反跳痛。由于生活習(xí)慣的改變加之腹帶的壓迫，使病人大量飲水或可出現(xiàn)腹脹，一般無需特殊處理，對(duì)腹脹、腹痛明顯者可給予乳酶生及解痙藥等以緩解癥狀。

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詞條目錄

百科名片

臨床意義

禁忌癥

適應(yīng)癥

術(shù)前準(zhǔn)備

操作步驟

并發(fā)癥

⑴血尿

⑵腎周血腫

⑶腰痛

⑷動(dòng)靜脈瘺

⑸損傷其他臟器

⑹感染

⑺死亡

刺術(shù)后護(hù)理

⑴一般護(hù)理

⑵并發(fā)癥的護(hù)理

腎穿刺費(fèi)用

組成成分

腎臟標(biāo)本的處理與制作

腎臟疾病的病理觀察方法和要點(diǎn)

診斷原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病的一般規(guī)律