實例分折，警惕主動脈夾層

接診昏迷患者時，不僅要考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，還應(yīng)考慮到顱外疾病導(dǎo)致的昏迷。

病歷

男性，50歲，工人

主訴：突發(fā)意識喪失3小時。

現(xiàn)病史：患者3小時前工作時突發(fā)意識喪失，摔倒在地，呼之不應(yīng)，無肢體抽搐、口吐白沫等。

既往史：既往有高血壓史10年余，不規(guī)律服用降壓藥，否認(rèn)服用鎮(zhèn)靜藥物史，否認(rèn)藥物過敏史。

體格檢查：

昏迷狀態(tài)，頸軟，瞳孔縮小，對光反射無，右上肢BP 212/122mmHg，P：130次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，腹軟，肝脾未觸及，右側(cè)肢體巴氏征（？）。

患者中年男性，急性起病，既往高血壓病史，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)意識喪失，查體可見血壓高，心率快，病理反射可疑陽性，首先需排查急性腦血管病、惡性心律失常等急癥可能。

體格檢查支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，有高血壓，可疑有病理反射。進一步顱腦影像學(xué)檢查明確病因。

輔助檢查

血糖： 6.8 mmol/L。

心電圖：竇性心動過速。

頭顱CT：未見明顯異常。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，暫不支持腦出血、急性腦梗死、惡性心律失常、急性冠脈綜合征診斷。進一步追問病情，得知患者在意識喪失前數(shù)分鐘曾自訴胸痛 劇烈，伴大汗。進一步體格檢查發(fā)現(xiàn)左上肢血壓測不出，左側(cè)頸動脈、橈動脈、股動脈搏動消失。行床旁緊急超聲，提示心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常，升主動脈明顯增寬， 具體結(jié)構(gòu)顯示不清。至此，所有證據(jù)均提示主動脈夾層可能，立即行CT血管造影檢查，結(jié)果提示主動脈夾層（I型）。

最終診斷

主動脈夾層。

治療

1、硝普鈉泵入降壓。

2、請血管外科緊急開胸，行血管置換及修補術(shù)。

治療效果

患者在向手術(shù)室轉(zhuǎn)運過程中血壓、心率消失，宣布臨床死亡。

總 結(jié)

 1、主動脈夾層是由于高血壓、外傷等原因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜撕裂，血液沿破口進入主動脈壁中層，并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。

本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，可向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延伸至腹部，疼痛極為劇烈，伴有主動脈分支臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥候群，出現(xiàn)多系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)，癥狀多樣，極易誤診。主動脈夾層兇險，治療難度大，死亡率極高。

本病例提示在接診昏迷患者時，不僅要考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，還應(yīng)慮到顱外疾病導(dǎo)致的昏迷。

2、問診及查體的重要性。本案例中的患者首先出現(xiàn)胸痛隨后出現(xiàn)昏迷，但初診時忽略了胸痛這一重要的線索，單純尋找中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致昏迷的病因，當(dāng)頭顱CT未見異常，不能以中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變來解釋昏迷時，又未詳盡地詢問病史，延誤了診斷。

同時仔細(xì)地查體也是診斷的關(guān)鍵。正是左側(cè)肢體涼、動脈搏動消失提示血管病變，根據(jù)這一線索及時行心臟超聲檢查，明確了病因。

因此詳盡的問診及仔細(xì)的查體是正確診斷的關(guān)鍵。