復(fù)雜嚴(yán)重外傷應(yīng)行損傷控制性手術(shù)，第一次手術(shù)不是越徹底越好

損傷控制 ( damage control surgery，DCS) 概念在 1983 年被首次提出，其主要針對(duì)腹部創(chuàng)傷患者的救治，具體為早期簡(jiǎn)化手術(shù)，復(fù)蘇和二期確定手術(shù)三階段治療原則。 嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷可以導(dǎo)致全身灌注量下降、血管阻力增高、氧運(yùn)輸效率降低和應(yīng)激等，并且常常合并嚴(yán)重腹腔感染、大血管損傷、器官破裂出血和腹壁缺損等，勢(shì)必會(huì)引起低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙等病理生理性變化。 因此，有效、快速地止血、控制腹腔感染、關(guān)腹是糾正病理生理性改變的關(guān)鍵。 1997 年首先提出不關(guān)閉筋膜層的腹腔開放對(duì)于降低 IAP 和減少臟器功能障礙的意義。 隨后逐漸確立了開放腹腔治療的適應(yīng)證、暫時(shí)性腹腔關(guān)閉手術(shù)方法、術(shù)后處理及確定性腹腔關(guān)閉方法等。 在腹部手術(shù)完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作后，腹壁各層不采用常規(guī)的分層縫合關(guān)閉方法，而是用皮膚或人工材料實(shí)施暫時(shí)性腹腔關(guān)閉 ( temporary abdominal closure，TAC) 的一種有計(jì)劃的外科手術(shù)，稱為腹腔擴(kuò)容術(shù) ( intra-abdominal volume increment，IAVI)。 患者經(jīng)其他方法治療無效時(shí)應(yīng)行手術(shù)減壓。有多個(gè) IAH/ACS 危險(xiǎn)因素存在的患者行剖腹手術(shù)時(shí)應(yīng)預(yù)防性減壓。 手術(shù)方式主要包括以下幾種： 1 皮膚關(guān)閉技術(shù)：使用皮膚或其他材料保持腹壁的完整性。主要包括單純皮膚連續(xù)縫合、連續(xù)巾鉗夾閉、筒倉(cāng)技術(shù)、3 升袋和硅膠膜片等。 這些方法迅速、廉價(jià)、容易實(shí)施，但可能增加皮膚壞死、腹腔污染、腹水滲漏和臟器脫出的發(fā)生率，不能完全阻止腹壁筋膜層回縮。 2 筋膜關(guān)閉技術(shù)：在切口中間置人工材料，將其與筋膜層縫合，材料包括各種可吸收網(wǎng)片、不可吸收網(wǎng)片等，達(dá)到可逆性無張力 TAC，便于再次探查。 但使用不可吸收網(wǎng)片后腸瘺發(fā)生率達(dá) 6%～26%，不能預(yù)防臟器與腹前壁的粘連。 3 負(fù)壓封閉引流技術(shù)： 將聚乙烯醇-明膠海綿復(fù)合材料 ( Vacuseal 材料) 修剪成與切口相適的大小及形狀，貼于切口創(chuàng)面下方，其邊緣可間斷縫合固定于筋膜層。 將 2 根硅膠管從 Vacuseal 材料中穿入，戳孔引出，用生物透性膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面 (其邊緣超過切口皮膚 3～4 cm)，硅膠管連接負(fù)壓 (－125～－60 mmHg)。 應(yīng)盡量先用大網(wǎng)膜包裹腸道再覆蓋泡沫材料。如果必須行結(jié)腸或回腸造口，應(yīng)注意遠(yuǎn)離傷口 5 cm 以上，便于密封膜和造口袋粘貼。 該法能顯著擴(kuò)大腹腔容積，降低 IAP，并重建腹壁屏障，減少術(shù)后護(hù)理工作量，目前應(yīng)用最多。 應(yīng)盡量在手術(shù)室內(nèi)完成開放腹腔手術(shù)，但由于此類患者屬危重癥，生命體征多不穩(wěn)定，有的可在 ICU 床旁完成。 腹腔開放的時(shí)間越長(zhǎng)，潛在并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)越大，可能的并發(fā)癥包括出血、感染、復(fù)發(fā)性 ACS、再灌注綜合征、腸瘺、筋膜回縮和計(jì)劃性腹疝等。 術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè) IAP，爭(zhēng)取在 7～10 天內(nèi)達(dá)到以下條件后則可實(shí)施Ⅰ期確定性腹壁重建: ① AP＜15 mmHg; ② 不用減張縫合關(guān)閉傷口; ③ 無局部感染現(xiàn)象; ④ 不需要進(jìn)一步外科手術(shù)。 短時(shí)間內(nèi)若未能達(dá)到以上條件，則在泡沫材料下方的肉芽面上植皮，早期覆蓋內(nèi)臟，有助于更早逆轉(zhuǎn)高代謝狀態(tài)，降低腸瘺的危險(xiǎn)。 形成的計(jì)劃性腹疝，需Ⅱ期行確定性腹壁重建。確定性腹壁重建的方法包括腹直肌鞘推徙或翻轉(zhuǎn)術(shù)、補(bǔ)片植入術(shù)等，但目前尚無足夠的證據(jù)支持何種確定性腹壁重建的方法更優(yōu)。