血栓閉塞性脈管炎

血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性、周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病，主要侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，以下肢血管為主，少數(shù)病例病變可累及心、腦、腎、腸等臟器血管，好發(fā)于青壯年男性。是臨床上較為常見(jiàn)的周圍血管疾病。 其臨床特點(diǎn)為：肢體先有發(fā)涼、怕冷、麻木、間跛、皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，嚴(yán)重時(shí)肢端劇痛，形成潰瘍、壞疽。本病屬祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“脫疽”、“脈痹”范疇。 病因： 血栓閉塞性脈管炎的病因尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，可歸納為兩方面： ①外源性因素：主要有吸煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)不良、損傷和感染。 ②自身免疫功能紊亂、血液高凝狀態(tài)、性激素和前列腺素失調(diào)、遺傳因素以及血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙。 上述因素中，吸煙與血栓閉塞性脈管炎關(guān)系極為密切，大多數(shù)患者有吸煙史。吸煙可促使癥狀發(fā)作，病情加劇，戒煙后病情可以緩解，再度吸煙后又能加劇。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：用煙草浸出液給動(dòng)物注射，可使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物致敏，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，肢體壞疽發(fā)生率為33％。 臨床表現(xiàn): （一） 感覺(jué)和色澤改變 （二）疼痛 （三）游走性血栓性淺靜脈炎 （四）動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 （五）營(yíng)養(yǎng)障礙性變化 分期和分級(jí)： 為了便于掌握臨床診斷和辨別病情的輕重，根據(jù)發(fā)病過(guò)程，我國(guó)目前多采用Ⅲ期三級(jí)的臨床分期方法。 第Ⅰ期 局部缺血期 第Ⅱ期 營(yíng)養(yǎng)障礙期 第Ⅲ期 壞死期 （一）局部缺血期 由于供血不足，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈波動(dòng)減弱，肢端蒼白、發(fā)涼、怕冷、麻木感，足部及小腿時(shí)有酸痛。如步行較長(zhǎng)距離每行走一段就出現(xiàn)小腿疼痛、肌肉抽搐，迫使病人坐下休息，癥狀就可以消失。如再行走則癥狀又發(fā)生，稱為間歇跛行，常伴有游走性淺靜脈炎。 缺血原因：功能性（痙攣）或器質(zhì)性（閉塞） （二）營(yíng)養(yǎng)障礙期 病變進(jìn)展后，缺血期癥狀加重，肢體在休息狀態(tài)也有血供不足的現(xiàn)象。表現(xiàn)為患肢持續(xù)性疼痛，尤其在夜間為明顯，稱為靜息痛。皮溫明顯降低，出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，毛發(fā)脫落，肌肉萎縮，甲增厚變形，足背、脛后動(dòng)脈波動(dòng)消失。此期病變以器質(zhì)性為主。 （三）組織壞死期 患肢動(dòng)脈完全閉塞后，肢體遠(yuǎn)端嚴(yán)重缺血疼痛劇烈，發(fā)生干性壞疽，一般自足趾尖端開(kāi)始，皮膚呈暗紅或黑褐色，逐漸向上擴(kuò)展，以至整個(gè)足趾壞死、脫落，殘端趾骨暴露，形成經(jīng)久不愈的潰瘍，常繼發(fā)感染，轉(zhuǎn)為濕性壞疽。 根據(jù)肢體壞疽和潰瘍的程度和范圍，可分為三級(jí)： 一級(jí)壞疽：壞疽僅限于趾或掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)瑞； 二級(jí)壞疽：壞疽擴(kuò)延到跖趾關(guān)節(jié)； 三級(jí)壞疽：壞疽擴(kuò)延至足背、踝或腕關(guān)節(jié)以上部位。 檢查 （一）跛行距離和跛行時(shí)間測(cè)定 可觀察下肢肌的動(dòng)脈血液的供應(yīng)情況。一般動(dòng)脈供血愈差， 跛行距離和時(shí)間愈短。 （二）皮膚溫度測(cè)定 肢體皮膚溫度高低與動(dòng)脈血流量成正比關(guān)系，正常時(shí)，同一個(gè)人對(duì)稱部位的皮膚溫度基本相等，溫差不大于2℃。如果兩個(gè)對(duì)稱部位的皮膚溫度相差2℃以上，或同一側(cè)肢體某一平面的溫度明顯降低，即為皮膚溫度測(cè)定試驗(yàn)陽(yáng)性。 （三）肢體抬高試驗(yàn)（Buerger氏征） 令病人平臥，下肢抬高45°，3 分鐘后觀察足部皮膚色澤的變化，陽(yáng)性者足部，特別是足趾和足掌部皮膚呈蒼白蠟黃色，以手指壓迫后更為明顯，有自覺(jué)麻木或疼痛。然后讓病人坐起，下肢自然下垂于床旁（避免床旁壓迫腘窩），足部皮膚色澤逐漸出現(xiàn)潮紅或斑塊紫紺。試驗(yàn)陽(yáng)性者，提示患肢有嚴(yán)重供血不足。 （四）Allen 試驗(yàn) 可以判斷手部動(dòng)脈閉塞情況。方法是壓住橈動(dòng)脈，令病人做數(shù)次手拳開(kāi)閉運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后如果手指顏色迅速恢復(fù)，說(shuō)明尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端到指動(dòng)脈的連續(xù)性存在，提示側(cè)支健全。若有血色恢復(fù)慢的部分，即說(shuō)明自尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端到該部分之間有動(dòng)脈閉塞。反之也可判斷橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端到指動(dòng)脈之間連續(xù)性開(kāi)閉情況。 （五）靜脈充盈時(shí)間試驗(yàn) 可以估計(jì)動(dòng)脈供血和側(cè)支循環(huán)情況。方法是將肢體高舉數(shù)分鐘，使靜脈血排空，靜脈癟陷，然后迅速放下肢體。正常時(shí)，足背靜脈應(yīng)在5～10秒鐘內(nèi)充盈。如充盈時(shí)間超過(guò)10～15 秒，提示動(dòng)脈有供血障礙；如充盈需1～3 分鐘，系動(dòng)脈供血明顯不足；充盈時(shí)間達(dá)3分鐘，提示側(cè)支循環(huán)供應(yīng)不足，系壞疽前期。 治療 治療原則：促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供。 治療目的：防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕或緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合，盡量保存肢體提高生活質(zhì)量。 一般治療： 嚴(yán)格戒煙、防止受寒、受潮濕和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。 疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物。 患肢作Buerger氏運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。? 高壓氧治療 藥物治療： 1.擴(kuò)張血管藥物 前列地爾 罌粟堿 654-2 2.抗血小板藥物 阿司匹林 奧扎格雷 右旋糖苷 3.溶栓去纖藥物 尿激酶 纖溶酶 4.腎上腺皮質(zhì)激素 5.抗生素 手術(shù)治療:血管重建、內(nèi)膜剝脫術(shù)、腔內(nèi)旋切、肢體靜脈動(dòng)脈化等。