成人非創(chuàng)性股骨頭壞死診治

1N-ANFH 的影像學(xué)診斷1. 臨床上，對懷疑 N-ANFH 的患者（無其他原因所致的腹股溝疼痛和（或）髖部/大腿疼痛超過 6 周，同時(shí)伴有已知風(fēng)險(xiǎn)因素、因疼痛跛行、疼痛導(dǎo)致活動受限）應(yīng)進(jìn)行骨盆平片、髖關(guān)節(jié)側(cè)位片及蛙式位片檢查。（推薦等級：強(qiáng)）2. 推薦使用 ARCO 分類進(jìn)行影像學(xué)分級。（推薦等級：中）3. 如果平片檢查正常但患者持續(xù)有臨床癥狀，則推薦進(jìn)行雙側(cè)髖部 MRI 檢查，以排除潛在病變。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）4. 若平片分級達(dá)到 ARCO 2 級或 3 級且經(jīng) MRI 檢查后可明確壞死的范圍，同時(shí)可確診或排除粗隆下骨折及股骨頭塌陷。（證據(jù)等級：2~3，推薦等級：強(qiáng)）5. 若平片分級為 ARCO 2 級，對于 MRI 無法明確的粗隆下骨折，可經(jīng)由 CT 檢查明確。（證據(jù)等級 2 ，推薦等級：強(qiáng)）2

診斷難點(diǎn)及鑒別診斷髖關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松（TOH）是一項(xiàng)重要的鑒別診斷。兩者在 MRI 上均存在彌漫性水腫表現(xiàn)。但 TOH 的水腫多不均勻，而且沒有局灶性缺損及粗隆下改變。（推薦等級：中）其他鑒別診斷有：應(yīng)力性/不完全性骨折、骨壞死及關(guān)節(jié)破壞等。3

自然病程/未經(jīng)治療的 N-ANFH 及風(fēng)險(xiǎn)因素N-ANFH 是一種進(jìn)行性疾病，2 年內(nèi)通常會發(fā)生粗隆下骨折或股骨頭塌陷。因此手術(shù)無法保留髖關(guān)節(jié)。雙側(cè)發(fā)病且有其他不可控因素的患者尤為如此。（證據(jù)等級：2 /2 ，推薦等級：強(qiáng)）4

保守治療1. 對于 N-ANFH，僅使用保守治療無法長期控制癥狀，更無法防止病情進(jìn)展。（證據(jù)等級 2 /2 ，推薦等級：強(qiáng)）2. 對于 ARCO 分級 1~2 級且有手術(shù)禁忌癥的患者，可使用伊洛前列素減輕疼痛及骨髓水腫。當(dāng)患者已經(jīng)出現(xiàn)粗隆下骨折，不宜繼續(xù)使用過伊洛前列素。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）3. 二磷酸鹽（阿侖膦酸鈉）能抑制骨吸收及延緩股骨頭的破壞，因此可用于減輕疼痛。（證據(jù)等級 2 ，推薦等級：強(qiáng)）4. 沒有足夠證據(jù)支持對 N-ANFH 患者使用抗凝血藥（華法林等），因此不推薦使用。（證據(jù)等級 2 ，推薦等級：強(qiáng)）5. 麻醉鎮(zhèn)痛藥不能降低對 N-ANFH 的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）6. 高壓氧治療能促進(jìn)組織供養(yǎng)、減輕水腫、舒張血管、改善微循環(huán)以降低骨組織回流的壓力，但沒有證據(jù)表明高壓氧能減緩股骨頭塌陷的發(fā)生。目前來看，不推薦使用高壓氧療法。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）7. 沒有證據(jù)支持體外沖擊波或超聲波治療能延緩股骨頭塌陷。因此不推薦使用。（證據(jù)等級：1，推薦等級：強(qiáng)）8. 電刺激及脈沖電磁場可能會加重早期患者的癥狀，何況沒有證據(jù)證明其能延緩股骨頭塌陷。因此不推薦用于 N-ANFH 的治療。（證據(jù)等級 2 ，推薦等級：強(qiáng)）5

保留髖關(guān)節(jié)手術(shù)：手術(shù)時(shí)機(jī)、理論依據(jù)及適應(yīng)證1. 證據(jù)表明，ARCO 分級 1~3 級的患者可接受或試行保留髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）2. 不存在所謂最優(yōu)手術(shù)方式。手術(shù)類型需根據(jù)股骨頭病變（壞死）狀況而定。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）3. 需要對病變早期的 N-ANFH 患者（潛在可逆期，ARCO 1 級或 ARCO 2 級的非可逆早期，股骨頭內(nèi)側(cè)或中央部壞死＜30%）采取股骨頭中心減壓（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）4. 對于 ARCO 3 級但具備股骨頭減壓適應(yīng)證的患者，可考慮為其進(jìn)行短暫減壓，以緩解癥狀。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）5. 相較于單純的股骨頭減壓，使用股骨頭減壓聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療可能會緩解疼痛以及延緩病情進(jìn)展。（證據(jù)等級 2 ，推薦等級：中）6. 股骨頭中心減壓聯(lián)合骨移植的療效并不會優(yōu)于單純的股骨頭中心減壓，不過兩種方法均比保守治療好。股骨頭中心減壓僅適用于壞死面積不足 20% 或者 Kerboul 角小于 200？者。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）7. 血管纖維移植的技術(shù)要求較高，且其療效不定，不推薦作為 N-ANFH 的常規(guī)治療手段?？赡苓m用于壞死僅限于股骨頭中心且 ARCO 1~2 級的年輕患者。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）8. 因療效尚未明確，所以不推薦骨軟骨移植來治療 N-ANFH。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）9. 因療效尚未明確，不推薦使用自生松質(zhì)骨移植治療 N-ANFH。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）10. 可以接受適當(dāng)?shù)墓晒乔谐?，不過其技術(shù)要求極高且僅適用于年期的早期患者。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）11. 沒有科學(xué)證據(jù)證明鈦移植物及缺血壞死棒有效，故不推薦使用。（證據(jù)等級：2 ，推薦等級：強(qiáng)）12. 不推薦對 ARCO 3c 及 4 級的患者進(jìn)行股骨頭中心減壓，此時(shí)更應(yīng)考慮全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（證據(jù)等級 2 ，推薦等級：強(qiáng)）