晚期產(chǎn)后出血的防范

晚期產(chǎn)后出血指分娩24h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后l～2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后2個月余發(fā)病。晚期產(chǎn)后出血量無法確切估計，陰道流血可以從惡露增多到大量的產(chǎn)后出血不等，以致于診斷比較主觀。Hoveyda(2001年)報道陰道分娩晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率為0.8%，King等(1989年)報道為0.5%、DewIluIst(1966年)報道為1%，而復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院報道剖宮產(chǎn)子宮切口裂開晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率為0.15%。1高危因素

晚期產(chǎn)后出血的病因各種各樣，常見的病因主要是胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留，宮縮乏力及子宮復(fù)舊不全，生殖道下段損傷，胎盤異常，子宮異常，剖宮產(chǎn)切口裂開或手術(shù)損傷，絨癌，出血性疾病，凝血功能障礙和抗凝劑的使用等。

1.1 胎盤、胎膜殘留

為陰道分娩最常見的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10d左右，黏附在宮腔內(nèi)的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉，當(dāng)壞死的組織脫落時，暴露基底血管，引起大量出血。

1.2 蛻膜殘留

正常情況下蛻膜多在產(chǎn)后1周內(nèi)脫落干凈。如有大面積蛻膜延遲脫落，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，可造成晚期產(chǎn)后出血。

1.3 胎盤附著面復(fù)舊不全

胎盤娩出后其附著面即可縮小，附著部位血管即有血栓形成，繼而血栓機(jī)化，出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長，底蛻膜深層殘留腺體和內(nèi)膜重新增生，子宮內(nèi)膜修復(fù)，此過程需6～8周。由于宮腔感染，胎盤附著面復(fù)舊不全，導(dǎo)致胎盤面血栓脫落，血竇重新開放導(dǎo)致子宮出血。出血多發(fā)生在產(chǎn)后2～3周。

1.4 植入性胎盤

近年來，由于人工流產(chǎn)增多，造成子宮內(nèi)膜損傷，可引起產(chǎn)后部分胎盤粘連和植入。表現(xiàn)為產(chǎn)后陰道有持續(xù)不斷的少量流血或反復(fù)流血。在產(chǎn)后10d左右，當(dāng)胎盤壞死時，基底部血管暴露可引起子宮大量出血。

1.5 會陰切開縫合術(shù)后切口感染

裂開多在產(chǎn)后5～7d，由于會陰傷口感染，腸線脫落，血管內(nèi)血栓脫落而出現(xiàn)陰道大量流血。

1.6 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開

多在剖宮產(chǎn)術(shù)后2周左右，突然發(fā)生陰道大量流血，患者往往無產(chǎn)后感染的癥狀與體征。

1.6.1 子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支

造成局部供血不足術(shù)中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，致使切口不愈合。 多次剖宮產(chǎn)切口處菲薄，瘢痕組織多造成局部供血不好，影響切口愈合。因先露位置過低，取胎頭時造成切口向下延伸撕裂，出現(xiàn)傷口對合不好而影響愈合。

1.6.2 子宮橫切口選擇過高或過低

切口過高時，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時組織不易對齊，愈合不良。切口過低時，近宮頸側(cè)血液供應(yīng)較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機(jī)會。恰當(dāng)?shù)那锌诓课粦?yīng)選擇子宮體部與子宮下段交界處下方3cm 左右。

1.6.3 縫合技術(shù)不當(dāng)

組織對位不佳，出血血管縫扎不緊形成切口血腫或縫扎過密切口血運(yùn)循環(huán)不良，造成切口愈合不良。

1.6.4 切口感染

術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、多次陰道檢查、前置胎盤、術(shù)中出血多或貧血，均易發(fā)生切口感染。

1.7 子宮切口憩室

子宮憩室分為先天性和后天性兩種，先天性憩室與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，后天性憩室也稱假憩室。近年隨著剖宮產(chǎn)率的增高，后天性子宮憩室逐漸增多。子宮切口憩室產(chǎn)生原因可能有：（1）剖宮產(chǎn)切口感染、對合不良、缺血、出血等原因形成薄弱處，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜呈疝狀向肌層突出。（2）子宮內(nèi)膜異位于子宮切口，隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。（3）宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓力增加，使切口愈合不良處向外膨出，形成憩室。子宮切口憩室內(nèi)膜月經(jīng)期脫落、出血，因引流不暢，可以引起子宮不規(guī)則出血，經(jīng)期延長。切口憩室處妊娠時容易發(fā)生破裂、流產(chǎn)，繼續(xù)妊娠有胎盤植入可能，從而成為產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血的病因之一。

1.8 子宮動靜脈瘺

子宮動靜脈瘺引發(fā)晚期產(chǎn)后出血極為罕見，子宮動靜脈瘺可分為先天性和后天性。先天性子宮動靜脈瘺是由于胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常所致。后天性子宮動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷、感染、以及腫瘤等多種因素有關(guān)，其病理改變?yōu)閯?chuàng)傷的子宮動脈分支與肌層靜脈之間連通。基本血流動力學(xué)改變是異常的連通使局部血液循環(huán)阻力下降，血流速度明顯增快，血流量異常增大。動靜脈瘺破裂多出現(xiàn)在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫時，異常交通的畸形血管暴露破裂出血。

1.9 感染因素

生殖道感染給妊娠與分娩結(jié)局帶來不利影響。子宮內(nèi)膜炎多有胎膜早破、產(chǎn)程延長、宮腔操作、陰道炎等病史，發(fā)病后伴發(fā)熱、腹痛，惡露有異味，白細(xì)胞計數(shù)升高等，多見于產(chǎn)后1周左右。

1.10 其他因素

產(chǎn)婦嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良、合并子宮肌瘤、產(chǎn)后絨癌等也可引起晚期產(chǎn)后出血。

2防范措施

隨著圍產(chǎn)期保健工作的不斷加強(qiáng)，產(chǎn)婦晚期產(chǎn)后出血的病死率也隨之下降。我們應(yīng)將注意力轉(zhuǎn)移到如何減少和預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生上。雖然晚期產(chǎn)后出血病死率很低，但許多情況下仍需再次住院治療，其治療與產(chǎn)后出血相似，需要使用抗生素、動脈結(jié)扎、B-Lynch縫合、化療及外科手術(shù)干預(yù)等，必要時為了挽救產(chǎn)婦的生命甚至切除子宮。因此，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)針對各種高危因素，采取相應(yīng)有效的防范措施。

2.1 妊娠相關(guān)物殘留、子宮復(fù)舊不良的預(yù)防

分娩后對娩出的胎盤、胎膜必須仔細(xì)檢查，如懷疑有殘留時，應(yīng)立即清理宮腔。產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮收縮情況，及時應(yīng)用子宮收縮劑，預(yù)防子宮復(fù)舊不良。應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦及時排尿，如有尿潴留，需積極處理。對有胎膜早破、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)后出血等高危因素的產(chǎn)婦，盡早應(yīng)用抗生素。對雙胎、羊水過多、合并子宮肌瘤的產(chǎn)婦產(chǎn)后給予宮縮劑。通過按摩產(chǎn)婦子宮，可人為地刺激宮縮，使宮壁血竇被壓迫止血，并擠壓出宮腔積血，縮小子宮體積，加速子宮復(fù)舊，有效防止晚期產(chǎn)后出血。積極做好產(chǎn)褥期健康知識宣傳，鼓勵產(chǎn)后早期活動，指導(dǎo)產(chǎn)后健身操，避免長期仰臥位。提倡母乳喂養(yǎng)，以促進(jìn)子宮收縮。

2.2 胎盤植入的預(yù)防及治療

實(shí)行計劃生育，減少宮腔操作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，可預(yù)防胎盤植入的發(fā)生。對確診為植入性胎盤，但出血不多、有保留子宮強(qiáng)烈愿望的年輕患者，可采取保守性手術(shù)治療，但必須具備輸血及必要時手術(shù)切除子宮的搶救條件。超選擇性子宮動脈灌注藥物及子宮動脈栓塞術(shù)已成為治療胎盤植入的重要方法。首先通過造影明確病變部位及范圍，而后在子宮動脈內(nèi)灌注藥物（MTX等），使藥物直接輸入到植入的胎盤組織內(nèi)，避免首過效應(yīng)，顯著提高局部血液中的藥物濃度，加強(qiáng)藥物療效。同時阻斷了胎盤的血供，暫時性延長藥物在局部的作用時間，還可顯著降低子宮動脈壓，使血流緩慢，有利于血栓形成，導(dǎo)致胎盤組織缺血壞死，逐漸剝離。該術(shù)式在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。

2.3 手術(shù)因素的預(yù)防

2.3.1 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征

隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血這一并發(fā)癥也明顯增加。剖宮產(chǎn)雖然在某些情況下對母嬰有利，但術(shù)中、術(shù)后出血對產(chǎn)婦的影響不可忽視。一般剖宮產(chǎn)出血量比陰道分娩要多，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率是陰道分娩的5倍之多。剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后的出血會在住院期間得到及時處置，對產(chǎn)婦危險性??；而晚期出血多發(fā)生在家中，出血少時不引起重視，多時會危及產(chǎn)婦生命，因此要求我們要有高度責(zé)任感，決定剖宮產(chǎn)手術(shù)前必須權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。

2.3.2 對剖宮產(chǎn)切口的選擇和縫合的要求

（1）切口大小及位置高低的選擇要適當(dāng)，切開子宮前，要扶正子宮，并盡量做到切口大小適宜，一般為10 cm左右。在切口延至兩側(cè)時應(yīng)稍弧形向上，以防止取胎頭時撕裂切口。切口位置的選擇也很重要，如切口過低接近子宮頸部時，該處主要為纖維組織組成，血液供應(yīng)較差，不利于切口愈合；如切口過高，由于上下切緣厚薄不一，縫合時不易對合，也會影響切口愈合。（2）良好的縫合技術(shù)對切口的愈合起著重要的作用。術(shù)時要看清解剖關(guān)系，按層次順序縫合，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、避免過多重復(fù)的動作。以減少組織的損傷及出血。在縫合時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）不使縫線裸露內(nèi)膜，線結(jié)不宜過多。（2）正確對合子宮切口，縫合的針距及縫線松緊度要適中。進(jìn)針部位宜離切口邊緣0.5～1.0cm，針距1.0～1.5 cm，下緣出針部位要略遠(yuǎn)一些，這樣更有利于切口的對合，使縫合處平整以利其恢復(fù)，避免產(chǎn)生繼發(fā)性子宮憩室。（3）縫線松緊適中，達(dá)有效關(guān)閉切緣血竇即可，避免過緊，以免影響血液循環(huán)或切割組織造成針眼出血。（4）止血要徹底，切口端有撕裂出血時，盡量使退縮的血管顯露，并準(zhǔn)確鉗夾縫扎，不宜將大塊組織縫合在內(nèi)或縫線過多，否則會導(dǎo)致血液循環(huán)不良。（5）操作輕柔、準(zhǔn)確、迅速。子宮切口創(chuàng)緣不可用有齒鉗隨意鉗夾壓挫。手術(shù)時間以不超過1h為宜。文獻(xiàn)報道采用單層縫合法，損傷子宮下段組織少。不易因出血而追加縫合，縫合層次少，異物少，不影響切緣血液循環(huán)，有利切口愈合。Babarinsa等對270例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮碘油造影時發(fā)現(xiàn)腸線單層縫合子宮切口愈合最佳，雙層縫合次之，反復(fù)縫合最差。李虹等對510例剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行單、雙層子宮縫合分組對照研究發(fā)現(xiàn)：子宮切口單層縫合較雙層縫合有一定的優(yōu)越性。當(dāng)子宮下段切口整齊，解剖清晰，較薄者，應(yīng)單層縫合。在一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究中，Yazicioglu等分析了78例患者采用全層縫合(包括子宮內(nèi)膜層)和分層縫合(但不包括內(nèi)膜層)兩種不同的技術(shù)，發(fā)現(xiàn)選擇全層縫合技術(shù)，可以顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口不良愈合的發(fā)生率。子宮單層縫合手術(shù)操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)胎兒娩出后及時鉗夾切口，防止肌層血竇出血浸潤致解剖層次不清。(2)上提切口下緣回縮的漿膜層組織，將上下子宮肌層內(nèi)翻縫合，避免肌層外翻裸露。

2.4 子宮動靜脈瘺的處理

介入性診斷技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血方面具有診斷和治療的雙重作用，具有創(chuàng)傷小、止血迅速且持久的優(yōu)點(diǎn)，其成功率高達(dá)90％以上，成為診斷子宮動靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)。北京協(xié)和醫(yī)院14例醫(yī)源性子宮動靜脈瘺患者采用子宮動脈栓塞治療成功率達(dá)79%。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞是在選擇性動脈造影的基礎(chǔ)上，將栓塞劑注入病變的血管內(nèi)，使之栓塞，阻斷局部血供，從而可治療各種原因引起的出血。經(jīng)皮子宮動脈或髂內(nèi)動脈造影術(shù)，可以準(zhǔn)確了解盆腔動脈出血部位和出血情況，通過注射栓塞劑選擇性地進(jìn)行血管栓塞，成功率高，尤其對年輕患者，可避免子宮切除，保留生育功能，又可避免開腹手術(shù)帶來的恐懼和痛苦，已經(jīng)成為診斷和治療產(chǎn)后出血的重要而有效的方法。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率是減少子宮動靜脈瘺發(fā)生的一個有效途徑。

2.5 子宮憩室的治療

宮腔鏡手術(shù)治療憩室的可行性和有效性已被證實(shí)。切除憩室口局部組織，電灼憩室底部血管及具有分泌功能的內(nèi)膜組織，減少憩室內(nèi)分泌物的形成，同時恢復(fù)憩室周圍的組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)而改善臨床癥狀。宮腔鏡對后位子宮治療結(jié)果相對較差。另有一些病例報道指出腹腔鏡能有效地治療剖宮產(chǎn)切口憩室，如Donnez等報道的3例患者及Yalcinkaya等報道的2例患者，均是通過腹腔鏡治療的剖宮產(chǎn)切口憩室，使病灶得以完全清除。且相對于陰式手術(shù)其手術(shù)的視野暴露更充分，但價格昂貴。

2.6 防感染

講究產(chǎn)褥期衛(wèi)生，減少產(chǎn)褥期生殖道感染。產(chǎn)婦生殖道感染多數(shù)為細(xì)菌混合感染，包括需氧和厭氧菌的混合感染，因此，預(yù)防性應(yīng)用抗生素是必要的，采用聯(lián)合用藥和術(shù)前即開始用藥至術(shù)后繼續(xù)用藥的方案可取得最佳效果。此外，孕期檢查時發(fā)現(xiàn)陰道炎應(yīng)及早治療，以防止胎膜早破及產(chǎn)后逆行感染。產(chǎn)褥期應(yīng)保持外陰清潔，每日用1∶5000高錳酸鉀液沖洗會陰1次，禁性生活。觀察子宮復(fù)舊及惡露情況。正常子宮底高度每天平均下降1～2 cm，于產(chǎn)后第10天降至盆腔，當(dāng)發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不良或惡露有異常應(yīng)積極處理。圍產(chǎn)保健人員對有高危妊娠史、異常分娩史及產(chǎn)褥病率史的產(chǎn)婦應(yīng)增加產(chǎn)后訪視次數(shù)。對晚期產(chǎn)后出血防患于未然應(yīng)從孕期開始，加強(qiáng)孕期監(jiān)測可以預(yù)測晚期產(chǎn)后出血的危險因素，及早采取預(yù)防措施。隨著剖宮產(chǎn)率的增高，瘢痕子宮妊娠、胎盤植入等風(fēng)險也在增加，孕期超聲檢查能及早發(fā)現(xiàn)異常。監(jiān)測孕期與出血相關(guān)的指標(biāo)如：貧血、營養(yǎng)不良、凝血功能障礙等，并及時糾正相關(guān)異常狀態(tài)也可避免晚期產(chǎn)后出血。應(yīng)建立由產(chǎn)科、麻醉科、放射介入科、婦科和血庫等多學(xué)科組成的防治團(tuán)隊(duì)，多學(xué)科的綜合規(guī)劃可以做到早期診斷，及早制定相應(yīng)的應(yīng)急治療方案，充分備血，以提高大出血的搶救成功率，減少晚期產(chǎn)后出血。