支氣管哮喘

第一步： 病人患有慢性氣道疾病嗎？

診斷這類疾病的第一步是識(shí)別出具有慢性氣道疾病風(fēng)險(xiǎn)或很可能罹患慢性氣道疾病的患者，并除外其他可能引起呼吸癥狀的原因。這要根據(jù)詳細(xì)的病史、體格檢查和其他檢查（ 如胸部 X 線檢查、問(wèn)卷） .在臨床病史方面，提示慢性氣道疾病的特征包括： （ 1） 慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽、咯痰、呼吸困難或喘息，或反復(fù)性急性下呼吸道感染； （ 2） 以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢阻肺病史； （ 3） 曾使用吸入藥物治療史；（ 4） 吸煙史； （ 5） 職業(yè)危害暴露史。

第二步： 成人哮喘、慢阻肺和 ACOS 的臨床綜合診斷（ syndromic diagnosis）聯(lián)合指南

指南提出，考慮到哮喘和慢阻肺特征之間的重疊程度，指南提出的診斷方法重點(diǎn)關(guān)注區(qū)分哮喘和慢阻肺最有用的特征（表 1a） .

（1） 收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征： 通過(guò)仔細(xì)的病史采集，包括年齡，癥狀（ 特別是起病和發(fā)展變異性、季節(jié)性或周期性、持續(xù)性） ,既往史，社會(huì)和職業(yè)危險(xiǎn)因素包括吸煙史，既往診斷和治療以及對(duì)治療的反應(yīng)，可獲取支持哮喘或慢阻肺診斷的特征。表 1b 中的小方框可用來(lái)識(shí)別與哮喘和/或慢阻肺最一致的特征（ 劃勾） .需要注意的是，該表并未列入哮喘和慢阻肺的所有特征，而只是列入了那些最容易區(qū)分哮喘和慢阻肺的特征。

（2） 比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目：從表 1b 中計(jì)數(shù)每一欄中劃勾的小方格數(shù)目，如具備其中多個(gè)（ 3 個(gè)） 特征（ 哮喘或慢阻肺） ,那么在缺乏支持另外診斷的特征的情況下，一個(gè)準(zhǔn)確診斷的可能性就很大了。需要注意的是，缺乏上述特征，其預(yù)測(cè)價(jià)值是很低的，并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一個(gè)。例如，變態(tài)反應(yīng)病史增加了呼吸癥狀是由哮喘引起的可能性，但對(duì)于哮喘的診斷卻不是必需的，因?yàn)榉亲儜B(tài)反應(yīng)性哮喘是公認(rèn)的哮喘表型； 而且變應(yīng)性在一般人群包括以后發(fā)生慢阻肺的患者中也是常見(jiàn)的。當(dāng)某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征數(shù)目相似時(shí)，就應(yīng)該考慮 ACOS 的診斷。

（3） 考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性，或是否具有兩者特征而提示 ACOS.

第三步： 肺功能測(cè)定

肺功能測(cè)定可明確存在慢性氣流受限，但在區(qū)分具有固定性氣流阻塞的哮喘、慢阻肺和 ACOS 方面則價(jià)值有限（ 表2） .呼氣峰流速（ PEF） 測(cè)定盡管不能替代肺量計(jì)，如果采用同一儀器反復(fù)測(cè)定 1~2 周的話，可能因顯示過(guò)度的變異性而確診哮喘，但 PEF 正常并不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指標(biāo)的高度變異性也可見(jiàn)于 ACOS.在獲得肺功能和其他檢查結(jié)果后，需要對(duì)上述“第二步”做出的臨時(shí)診斷進(jìn)行回顧，必要時(shí)進(jìn)行修訂。如表2 所示，一次就診測(cè)量的肺功能對(duì)診斷并不都是確定性的，其結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)加以考慮，而且要考慮是否已接受治療。吸入糖皮質(zhì)激素（ ICS） 和長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑（ LABA） 會(huì)影響肺功能測(cè)量結(jié)果，尤其是在進(jìn)行檢查前未停藥或停藥時(shí)間不長(zhǎng)的情況下。因此，復(fù)查肺功能是必要的，一是有助于確定診斷，二是可以評(píng)估對(duì)初始治療的反應(yīng)性。

第四步： 開(kāi)始初始治療

面對(duì) ACOS 這樣一個(gè)哮喘和慢阻肺所占權(quán)重均衡的診斷時(shí)，“默認(rèn)措施（ default position） ”應(yīng)該是根據(jù)哮喘開(kāi)始治療。這主要是考慮到在具有未控制哮喘癥狀的患者，ICS 具有預(yù)防病殘甚至死亡的關(guān)鍵作用； 對(duì)于這樣的患者，即使看上去是“輕度”的癥狀（ 與中度或重度慢阻肺的癥狀比較） ,也可能提示存在危及生命的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。（ 1） 臨床綜合評(píng)估提示哮喘或 ACOS、或慢阻肺的診斷可能性不大，慎重的措施就是針對(duì)哮喘開(kāi)始治療，直到進(jìn)一步檢查證實(shí)或拒絕這一初步診斷。治療藥物包括一種 ICS（ 根據(jù)癥狀水平選擇低劑量或中等劑量） ,可加用或繼續(xù)使用（ 如果已經(jīng)使用）LABA.值得重視的是，如果存在哮喘特征的話，不應(yīng)在未使用 ICS 的情況下使用 LABA（ 即所謂 LABA單一療法） .（ 2） 如果臨床綜合評(píng)估提示慢阻肺，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹夤苁鎻垊?單用或聯(lián)合） 對(duì)癥治療，但不應(yīng)單獨(dú)使用 ICS（ 即 ICS 單一療法） .（ 3） ACOS 的治療也應(yīng)包括指南推薦的其他策略和建議，包括停止吸煙、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥的治療等。聯(lián)合指南指出，對(duì)于大多數(shù)患者，哮喘和慢阻肺的初始管理可在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很好地實(shí)施。然而，GINA 和 GOLD 都提出了相應(yīng)的條款，建議在患者管理過(guò)程中適時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診； 這對(duì)于懷疑 ACOS 的患者可能尤其重要。

第五步： 轉(zhuǎn)診進(jìn)行專業(yè)性檢查

（ 如果必要的話）患者出現(xiàn)以下情況，通過(guò)轉(zhuǎn)診得到專家建議和進(jìn)一步的診斷評(píng)價(jià)是必要的。（ 1） 治療后仍有持續(xù)性癥狀和/或急性加重。（ 2） 存在診斷上的不確定性，特別當(dāng)另外的診斷需要排除時(shí)，例如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核后瘢痕、細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、心血管病以及引起呼吸癥狀的其他原因。（ 3） 疑診哮喘或慢阻肺的患者如果出現(xiàn)不典型的癥狀或體征，則提示其他肺部疾病診斷。這些癥狀和體征包括咯血、明顯體重減低、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張或其他結(jié)構(gòu)性肺疾病的體征等。這種情況應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診，不需要等待對(duì)哮喘或慢阻肺進(jìn)行試驗(yàn)性治療。（ 4） 懷疑慢性氣道疾病，但缺乏哮喘和慢阻肺的綜合臨床特征。（ 5） 存在合并癥，有可能影響氣道疾病的評(píng)估和管理。（ 6） 在哮喘、慢阻肺和 ACOS 的管理過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，也應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。