支氣管哮喘
第一步: 病人患有慢性氣道疾病嗎?診斷這類疾病的第一步是識(shí)別出具有慢性氣道疾病風(fēng)險(xiǎn)或很可能罹患慢性氣道疾病的患者,并除外其他可能引起呼吸癥狀的原因。這要根據(jù)詳細(xì)的病史、體格檢查和其他檢查( 如胸部 X 線檢查、問(wèn)卷) .在臨床病史方面,提示慢性氣道疾病的特征包括: ( 1) 慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽、咯痰、呼吸困難或喘息,或反復(fù)性急性下呼吸道感染; ( 2) 以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢阻肺病史; ( 3) 曾使用吸入藥物治療史;( 4) 吸煙史; ( 5) 職業(yè)危害暴露史。
第二步: 成人哮喘、慢阻肺和 ACOS 的臨床綜合診斷( syndromic diagnosis)聯(lián)合指南
指南提出,考慮到哮喘和慢阻肺特征之間的重疊程度,指南提出的診斷方法重點(diǎn)關(guān)注區(qū)分哮喘和慢阻肺最有用的特征(表 1a) .
(1) 收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征: 通過(guò)仔細(xì)的病史采集,包括年齡,癥狀( 特別是起病和發(fā)展變異性、季節(jié)性或周期性、持續(xù)性) ,既往史,社會(huì)和職業(yè)危險(xiǎn)因素包括吸煙史,既往診斷和治療以及對(duì)治療的反應(yīng),可獲取支持哮喘或慢阻肺診斷的特征。表 1b 中的小方框可用來(lái)識(shí)別與哮喘和/或慢阻肺最一致的特征( 劃勾) .需要注意的是,該表并未列入哮喘和慢阻肺的所有特征,而只是列入了那些最容易區(qū)分哮喘和慢阻肺的特征。
(2) 比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目:從表 1b 中計(jì)數(shù)每一欄中劃勾的小方格數(shù)目,如具備其中多個(gè)( 3 個(gè)) 特征( 哮喘或慢阻肺) ,那么在缺乏支持另外診斷的特征的情況下,一個(gè)準(zhǔn)確診斷的可能性就很大了。需要注意的是,缺乏上述特征,其預(yù)測(cè)價(jià)值是很低的,并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一個(gè)。例如,變態(tài)反應(yīng)病史增加了呼吸癥狀是由哮喘引起的可能性,但對(duì)于哮喘的診斷卻不是必需的,因?yàn)榉亲儜B(tài)反應(yīng)性哮喘是公認(rèn)的哮喘表型; 而且變應(yīng)性在一般人群包括以后發(fā)生慢阻肺的患者中也是常見(jiàn)的。當(dāng)某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征數(shù)目相似時(shí),就應(yīng)該考慮 ACOS 的診斷。
(3) 考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性,或是否具有兩者特征而提示 ACOS.
第三步: 肺功能測(cè)定
肺功能測(cè)定可明確存在慢性氣流受限,但在區(qū)分具有固定性氣流阻塞的哮喘、慢阻肺和 ACOS 方面則價(jià)值有限( 表2) .呼氣峰流速( PEF) 測(cè)定盡管不能替代肺量計(jì),如果采用同一儀器反復(fù)測(cè)定 1~2 周的話,可能因顯示過(guò)度的變異性而確診哮喘,但 PEF 正常并不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指標(biāo)的高度變異性也可見(jiàn)于 ACOS.在獲得肺功能和其他檢查結(jié)果后,需要對(duì)上述“第二步”做出的臨時(shí)診斷進(jìn)行回顧,必要時(shí)進(jìn)行修訂。如表2 所示,一次就診測(cè)量的肺功能對(duì)診斷并不都是確定性的,其結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)加以考慮,而且要考慮是否已接受治療。吸入糖皮質(zhì)激素( ICS) 和長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑( LABA) 會(huì)影響肺功能測(cè)量結(jié)果,尤其是在進(jìn)行檢查前未停藥或停藥時(shí)間不長(zhǎng)的情況下。因此,復(fù)查肺功能是必要的,一是有助于確定診斷,二是可以評(píng)估對(duì)初始治療的反應(yīng)性。
第四步: 開(kāi)始初始治療
面對(duì) ACOS 這樣一個(gè)哮喘和慢阻肺所占權(quán)重均衡的診斷時(shí),“默認(rèn)措施( default position) ”應(yīng)該是根據(jù)哮喘開(kāi)始治療。這主要是考慮到在具有未控制哮喘癥狀的患者,ICS 具有預(yù)防病殘甚至死亡的關(guān)鍵作用; 對(duì)于這樣的患者,即使看上去是“輕度”的癥狀( 與中度或重度慢阻肺的癥狀比較) ,也可能提示存在危及生命的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。( 1) 臨床綜合評(píng)估提示哮喘或 ACOS、或慢阻肺的診斷可能性不大,慎重的措施就是針對(duì)哮喘開(kāi)始治療,直到進(jìn)一步檢查證實(shí)或拒絕這一初步診斷。治療藥物包括一種 ICS( 根據(jù)癥狀水平選擇低劑量或中等劑量) ,可加用或繼續(xù)使用( 如果已經(jīng)使用)LABA.值得重視的是,如果存在哮喘特征的話,不應(yīng)在未使用 ICS 的情況下使用 LABA( 即所謂 LABA單一療法) .( 2) 如果臨床綜合評(píng)估提示慢阻肺,應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹夤苁鎻垊?單用或聯(lián)合) 對(duì)癥治療,但不應(yīng)單獨(dú)使用 ICS( 即 ICS 單一療法) .( 3) ACOS 的治療也應(yīng)包括指南推薦的其他策略和建議,包括停止吸煙、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥的治療等。聯(lián)合指南指出,對(duì)于大多數(shù)患者,哮喘和慢阻肺的初始管理可在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很好地實(shí)施。然而,GINA 和 GOLD 都提出了相應(yīng)的條款,建議在患者管理過(guò)程中適時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診; 這對(duì)于懷疑 ACOS 的患者可能尤其重要。
第五步: 轉(zhuǎn)診進(jìn)行專業(yè)性檢查
( 如果必要的話)患者出現(xiàn)以下情況,通過(guò)轉(zhuǎn)診得到專家建議和進(jìn)一步的診斷評(píng)價(jià)是必要的。( 1) 治療后仍有持續(xù)性癥狀和/或急性加重。( 2) 存在診斷上的不確定性,特別當(dāng)另外的診斷需要排除時(shí),例如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核后瘢痕、細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、心血管病以及引起呼吸癥狀的其他原因。( 3) 疑診哮喘或慢阻肺的患者如果出現(xiàn)不典型的癥狀或體征,則提示其他肺部疾病診斷。這些癥狀和體征包括咯血、明顯體重減低、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張或其他結(jié)構(gòu)性肺疾病的體征等。這種情況應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診,不需要等待對(duì)哮喘或慢阻肺進(jìn)行試驗(yàn)性治療。( 4) 懷疑慢性氣道疾病,但缺乏哮喘和慢阻肺的綜合臨床特征。( 5) 存在合并癥,有可能影響氣道疾病的評(píng)估和管理。( 6) 在哮喘、慢阻肺和 ACOS 的管理過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題,也應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。