外科引流物選擇
五、引流物類型1、紗布引流條:有干紗布引流條、鹽水紗布引流條、凡士林紗布引流條和浸有抗菌素引流條。凡士林紗布引流條常用于膿腫切排后堵塞傷口,其作用是壓迫止血,防止因傷口壁與敷料的粘連或肉芽長入敷料導致?lián)Q藥時疼痛。鹽水紗布引流條和浸有抗菌素引流條多用于較淺的感染傷口。2、橡膠引流片:由橡膠手套、薄片橡膠裁剪而成。
3、煙卷引流管:由紗布引流條和橡膠引流片組成,即在紗布引流條外層包裹一層橡膠片,形成類似香煙式的引流條。由于外周柔軟、光滑不易壓傷周圍組織。使用時須將內置端的外周橡膠剪數(shù)個小孔,以增加吸附面積,并需先將其浸濕無菌鹽水后再置入傷口內。
4、橡膠引流管:根據(jù)制作材料不同分為乳膠管和硅膠管。橡膠引流管有粗細、軟硬不同,應根據(jù)臨床實際情況選擇合適的橡膠引流管。橡膠引流管種類很多,除普通橡膠引流管外,還有用于不同組織器官的特制引流管,如:導尿管、氣囊導尿管、膽道T型管、膽道U型管、胃腸引流管、腦室引流管、胸腔引流管等。
5、各種引流管 (1) 煙卷引流管 (2) 雙套管引流 (3) 雙套管引流自制 (4) 乳膠引流管 (5) T形引流管(6)蕈狀引流管
6、各類引流的優(yōu)缺點
(1)煙卷引流因刺激大,引流效果不佳,現(xiàn)已很少采用。
(2)乳膠管引流,其膠管較硬,乳膠對機體刺激大,而且引流管與外界開放增加了腹腔感染的機會,另有報道引流管壓迫腸管引起壞死、腸瘺。其應用受到一定的限制。
(3)雙套管持續(xù)負壓引流是較為理想的引流方式。但雙套管引流管壁較厚,內管管徑小,易被堵塞,常有引流不暢發(fā)生。
(4)硅膠負壓引流管的特點是,引流管質地柔軟,管徑較細,管徑內有多個縱行波紋嵴,管壁側孔多,是一種裝置密封、不漏氣、不倒流、負壓均衡適中的單向負壓引流。而且硅膠管對機體組織反應小,不易被大網膜等組織包裹而堵塞引流孔,引流效果比較理想,很少出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。
據(jù)報道,吸引引流較被動引流有利。腹腔引流管不但是一種異物,而且是溝通腹腔內外的橋梁,使用正確有利于病情的改善,倘若使用不當則常可發(fā)生并發(fā)癥,不起引流作用,只能增加感染機會。管狀引流比煙卷引流好,主動比被動引流好,負壓引流是較為理想的引流方式。
六、外科引流的適應證
治療性的引流有:①局限性的膿腫、病理性積液等;②消化道瘺;③為了減輕張力壓迫,如氣體、液體的積聚或組織水腫等。
預防性的引流:適用于雖經外科治療但易繼發(fā)感染、出血、消化道瘺、積液、積氣等時。
臨床應用
1、感染性疾病引流:淺表較小的膿腫切排后,用凡士林紗布引流。深部較大的膿腫切排后,用軟膠管引流。手指膿腫常行對口橡皮片引流。急性骨髓炎、化膿性關節(jié)炎行閉式沖洗引流管引流。胸腔膿腫行胸腔水封瓶閉式引流。腹腔膿腫、化膿性疾病多行橡膠管引流,由于煙卷引流條不充分,最好不用。深部組織引流大多需用閉合式主動引流,如引流不通暢,后期也可改用開放式被動引流。結核性膿腫一般不作引流。
2、非感染性疾病引流:臨床上,非感染性液體引流比感染性液體引流使用更廣泛,且多采用閉合式引流。常規(guī)顱腦、頸部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢關節(jié)、泌尿系統(tǒng)等手術,由于術后傷口滲血、滲液,壓迫周圍重要組織器官,可嚴重威脅病人的生命或產生嚴重并發(fā)癥,同時傷口積血積液,將增加傷口感染率并影響組織的修復。傷口內放置引流物,可明顯減輕局部壓力,有利于組織的修復。
3、污染性傷口,傷口內放置引流物,可降低感染發(fā)生率。
七、引流注意事項
1、根據(jù)疾病的性質、手術中情況,以決定選擇何種引流方法以及何種引流物。術前未能作腸道準備時,作消化道手術所縫合或吻合的組織有明顯的炎癥、瘢痕、水腫或缺血,難以防止發(fā)生漏時,外傷手術后壞死組織未能完全清除時,應放置引流,一般以封閉吸引方式為宜。急性壞死性胰腺炎手術時必須作充分引流,既是治療,又是為了預防胰腺進一步壞死。
2、一般引流物內端應置于傷口底部或接近需要引流的部位,胃腸手術應放在吻合口附近。否則使引流不充分而殘留死腔。
3、閉合式引流其引流物不從原切口出來,而從切口旁另戳孔引出體表,以免污染整個切口并發(fā)感染。
4、引流物必須固定牢靠,以防引流物滑出切口或掉入體內。一般用縫線將引流物固定于皮膚上。
5、在縫合組織時注意勿將引流物縫于深部組織中,否則拔引流物時將難以順利取出。
6、術后必須維持引流通暢,即時清除引流管內堵塞物。
7、術后應詳細觀察引流液的數(shù)量、顏色、氣味,以判斷疾病的轉歸。
八、臨床常見引流物拔除的指征
引流物去留的時間,一般根據(jù)不同引流適應癥及引流量決定。拔除過早,分泌物引流不充分,重新積聚。拔出過晚,感染機會增加,影響傷口愈合,甚至產生其他并發(fā)癥。
(一)無菌手術的傷口和體腔滲血引流:一般傷口和體腔內,預防性引流物如滲出液(血)已停止或引流量少于30~50ml/d,可于手術后24~48小時內一次拔除。拔除時應先予以旋轉、松動,使引流管與周圍組織粘連分離,然后向外拔除。如有障礙,切不可用力猛拔以免斷裂,可等待次日拔除,對內部有固定的引流物更須注意。如有數(shù)根引流管,則可分次取出。
(二)膿腫引流:在膿腔縮小,引流量顯著減少,小于10ml/d,可采用更換細引流管或逐漸拔除,使傷口由肉芽組織所填充,防止皮膚層過早愈合。有時可用X線造影檢查或通過B超、CT或MRI觀察膿腔是否消失,再決定引流物能否拔除。
(三)肝、膽、胰、十二指腸,泌尿系手術縫合處附近引流物,一般保留至術后5~7天,一切引流液停止始可拔除。
(四)紗墊壓迫止血,宜在病情穩(wěn)定,放置3天起,分次逐漸外拔剪短并于術后7~10天全部拔除。
(五)胃十二指腸減壓管:一般術后2~5天拔除,其拔管指征: 1.吸引量減少,無明顯腹脹,夾管后無腹脹。 2.腸蠕動恢復,腸鳴音正常。 3.肛門有排氣,或排便。
(六)膽總管引流管:一般在術后2 ~3周拔除。拔除時應明確兩點:①膽管內無感染,②膽總管遠端暢通無阻。其拔管指征: 1.體溫正常,黃疸消退,膽汁清亮,無絮狀物及結石殘渣,顯微鏡檢無膿球。 2.膽汁引流量逐日減少,糞色正常。 3.引流管抬高,鉗夾三天,無右上腹脹痛不適,無發(fā)熱黃疸。 4.膽道造影:由引流管注入12.5%碘化鈉溶液20~60ml,X線檢查證明膽總管下端無阻塞,無結石存在?;駼超檢查T形管膽道鏡檢正常。 拔管后,傷口以凡士林紗布覆蓋換藥,一周左右即可愈合。如手術僅限于膽總管探查或取石,術后10天左右便可拔除引流管,如膽道感染嚴重或肝膽管殘留結石,引流時間應延長,并可經引流管膽道鏡取石。對膽道狹窄或損傷成形修補術后之引流支撐管,須保留數(shù)周至數(shù)月之久。如需第二次手術,引流管不應拔除,以便手術時尋找膽總管。
(七)胸腔引流管:1.胸腔閉式引流管與水封瓶銜接必須牢靠,避免街頭脫落,空氣吸入胸腔造成急性氣胸。 2.應將水封瓶玻璃引流管末端置于水平面以下2~3cm,并依引出量多少,調節(jié)玻璃管入水深度,水封瓶應低于病人胸部15cm以利引流。引流量大者應用吸引裝置吸引。胸管有效負壓吸引為15~20cmH2O。 3.拔管指征:視病情而定,一般于術后2~4天拔除。 ①肺膨脹良好(通過肺部聽診X線檢查確定)。②水封瓶玻璃管水柱無波動或24小時內引流量少于50~60ml。③夾管24小時,胸腔不再積氣,即可拔管。 4.拔管方法: 先剪除固定引流管的縫線,囑病人深吸氣然后屏氣,同時將管拔出。并立即以凡士林紗布及厚敷料覆蓋傷口,以膠布固定于胸壁,保持12~24 小時,以防空氣吸入胸腔。 5.膿胸引流管,閉式引流時,要經常注水測定膿腔大小,必要時,用碘油或12.5%碘化鈉溶液注入膿腔造影,如膿腔縮小至〈15ml,可取出引流管,傷口換藥,使其自行愈合。如為開放式引流,其處理與一般膿腔引流原則相同。