外科引流物選擇

五、引流物類型1、紗布引流條：有干紗布引流條、鹽水紗布引流條、凡士林紗布引流條和浸有抗菌素引流條。凡士林紗布引流條常用于膿腫切排后堵塞傷口，其作用是壓迫止血，防止因傷口壁與敷料的粘連或肉芽長入敷料導致?lián)Q藥時疼痛。鹽水紗布引流條和浸有抗菌素引流條多用于較淺的感染傷口。

2、橡膠引流片：由橡膠手套、薄片橡膠裁剪而成。

3、煙卷引流管：由紗布引流條和橡膠引流片組成，即在紗布引流條外層包裹一層橡膠片，形成類似香煙式的引流條。由于外周柔軟、光滑不易壓傷周圍組織。使用時須將內置端的外周橡膠剪數(shù)個小孔，以增加吸附面積，并需先將其浸濕無菌鹽水后再置入傷口內。

4、橡膠引流管：根據(jù)制作材料不同分為乳膠管和硅膠管。橡膠引流管有粗細、軟硬不同，應根據(jù)臨床實際情況選擇合適的橡膠引流管。橡膠引流管種類很多，除普通橡膠引流管外，還有用于不同組織器官的特制引流管，如：導尿管、氣囊導尿管、膽道T型管、膽道U型管、胃腸引流管、腦室引流管、胸腔引流管等。

5、各種引流管 (1) 煙卷引流管 (2) 雙套管引流 (3) 雙套管引流自制 (4) 乳膠引流管 (5) T形引流管(6)蕈狀引流管

6、各類引流的優(yōu)缺點

(1)煙卷引流因刺激大，引流效果不佳，現(xiàn)已很少采用。

(2)乳膠管引流，其膠管較硬，乳膠對機體刺激大，而且引流管與外界開放增加了腹腔感染的機會，另有報道引流管壓迫腸管引起壞死、腸瘺。其應用受到一定的限制。

(3)雙套管持續(xù)負壓引流是較為理想的引流方式。但雙套管引流管壁較厚，內管管徑小，易被堵塞，常有引流不暢發(fā)生。

(4)硅膠負壓引流管的特點是，引流管質地柔軟，管徑較細，管徑內有多個縱行波紋嵴，管壁側孔多，是一種裝置密封、不漏氣、不倒流、負壓均衡適中的單向負壓引流。而且硅膠管對機體組織反應小，不易被大網膜等組織包裹而堵塞引流孔，引流效果比較理想，很少出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

據(jù)報道，吸引引流較被動引流有利。腹腔引流管不但是一種異物，而且是溝通腹腔內外的橋梁，使用正確有利于病情的改善，倘若使用不當則常可發(fā)生并發(fā)癥，不起引流作用，只能增加感染機會。管狀引流比煙卷引流好，主動比被動引流好，負壓引流是較為理想的引流方式。

六、外科引流的適應證

治療性的引流有：①局限性的膿腫、病理性積液等;②消化道瘺;③為了減輕張力壓迫，如氣體、液體的積聚或組織水腫等。

預防性的引流：適用于雖經外科治療但易繼發(fā)感染、出血、消化道瘺、積液、積氣等時。

臨床應用

1、感染性疾病引流：淺表較小的膿腫切排后，用凡士林紗布引流。深部較大的膿腫切排后，用軟膠管引流。手指膿腫常行對口橡皮片引流。急性骨髓炎、化膿性關節(jié)炎行閉式沖洗引流管引流。胸腔膿腫行胸腔水封瓶閉式引流。腹腔膿腫、化膿性疾病多行橡膠管引流，由于煙卷引流條不充分，最好不用。深部組織引流大多需用閉合式主動引流，如引流不通暢，后期也可改用開放式被動引流。結核性膿腫一般不作引流。

2、非感染性疾病引流：臨床上，非感染性液體引流比感染性液體引流使用更廣泛，且多采用閉合式引流。常規(guī)顱腦、頸部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢關節(jié)、泌尿系統(tǒng)等手術，由于術后傷口滲血、滲液，壓迫周圍重要組織器官，可嚴重威脅病人的生命或產生嚴重并發(fā)癥，同時傷口積血積液，將增加傷口感染率并影響組織的修復。傷口內放置引流物，可明顯減輕局部壓力，有利于組織的修復。

3、污染性傷口，傷口內放置引流物，可降低感染發(fā)生率。

七、引流注意事項

1、根據(jù)疾病的性質、手術中情況，以決定選擇何種引流方法以及何種引流物。術前未能作腸道準備時，作消化道手術所縫合或吻合的組織有明顯的炎癥、瘢痕、水腫或缺血，難以防止發(fā)生漏時，外傷手術后壞死組織未能完全清除時，應放置引流，一般以封閉吸引方式為宜。急性壞死性胰腺炎手術時必須作充分引流，既是治療，又是為了預防胰腺進一步壞死。

2、一般引流物內端應置于傷口底部或接近需要引流的部位，胃腸手術應放在吻合口附近。否則使引流不充分而殘留死腔。

3、閉合式引流其引流物不從原切口出來，而從切口旁另戳孔引出體表，以免污染整個切口并發(fā)感染。

4、引流物必須固定牢靠，以防引流物滑出切口或掉入體內。一般用縫線將引流物固定于皮膚上。

5、在縫合組織時注意勿將引流物縫于深部組織中，否則拔引流物時將難以順利取出。

6、術后必須維持引流通暢，即時清除引流管內堵塞物。

7、術后應詳細觀察引流液的數(shù)量、顏色、氣味，以判斷疾病的轉歸。

八、臨床常見引流物拔除的指征

引流物去留的時間，一般根據(jù)不同引流適應癥及引流量決定。拔除過早，分泌物引流不充分，重新積聚。拔出過晚，感染機會增加，影響傷口愈合，甚至產生其他并發(fā)癥。

(一)無菌手術的傷口和體腔滲血引流：一般傷口和體腔內，預防性引流物如滲出液(血)已停止或引流量少于30~50ml/d，可于手術后24~48小時內一次拔除。拔除時應先予以旋轉、松動，使引流管與周圍組織粘連分離，然后向外拔除。如有障礙，切不可用力猛拔以免斷裂，可等待次日拔除，對內部有固定的引流物更須注意。如有數(shù)根引流管，則可分次取出。

(二)膿腫引流：在膿腔縮小，引流量顯著減少，小于10ml/d，可采用更換細引流管或逐漸拔除，使傷口由肉芽組織所填充，防止皮膚層過早愈合。有時可用X線造影檢查或通過B超、CT或MRI觀察膿腔是否消失，再決定引流物能否拔除。

(三)肝、膽、胰、十二指腸，泌尿系手術縫合處附近引流物，一般保留至術后5~7天，一切引流液停止始可拔除。

(四)紗墊壓迫止血，宜在病情穩(wěn)定，放置3天起，分次逐漸外拔剪短并于術后7~10天全部拔除。

(五)胃十二指腸減壓管：一般術后2~5天拔除，其拔管指征： 1.吸引量減少，無明顯腹脹，夾管后無腹脹。 2.腸蠕動恢復，腸鳴音正常。 3.肛門有排氣，或排便。

(六)膽總管引流管：一般在術后2 ~3周拔除。拔除時應明確兩點：①膽管內無感染，②膽總管遠端暢通無阻。其拔管指征： 1.體溫正常，黃疸消退，膽汁清亮，無絮狀物及結石殘渣，顯微鏡檢無膿球。 2.膽汁引流量逐日減少，糞色正常。 3.引流管抬高，鉗夾三天，無右上腹脹痛不適，無發(fā)熱黃疸。 4.膽道造影：由引流管注入12.5%碘化鈉溶液20~60ml，X線檢查證明膽總管下端無阻塞，無結石存在?；駼超檢查T形管膽道鏡檢正常。 拔管后，傷口以凡士林紗布覆蓋換藥，一周左右即可愈合。如手術僅限于膽總管探查或取石，術后10天左右便可拔除引流管，如膽道感染嚴重或肝膽管殘留結石，引流時間應延長，并可經引流管膽道鏡取石。對膽道狹窄或損傷成形修補術后之引流支撐管，須保留數(shù)周至數(shù)月之久。如需第二次手術，引流管不應拔除，以便手術時尋找膽總管。

(七)胸腔引流管：1.胸腔閉式引流管與水封瓶銜接必須牢靠，避免街頭脫落，空氣吸入胸腔造成急性氣胸。 2.應將水封瓶玻璃引流管末端置于水平面以下2~3cm，并依引出量多少，調節(jié)玻璃管入水深度，水封瓶應低于病人胸部15cm以利引流。引流量大者應用吸引裝置吸引。胸管有效負壓吸引為15~20cmH2O。 3.拔管指征：視病情而定，一般于術后2~4天拔除。 ①肺膨脹良好(通過肺部聽診X線檢查確定)。②水封瓶玻璃管水柱無波動或24小時內引流量少于50~60ml。③夾管24小時，胸腔不再積氣，即可拔管。 4.拔管方法： 先剪除固定引流管的縫線，囑病人深吸氣然后屏氣，同時將管拔出。并立即以凡士林紗布及厚敷料覆蓋傷口，以膠布固定于胸壁，保持12~24 小時，以防空氣吸入胸腔。 5.膿胸引流管，閉式引流時，要經常注水測定膿腔大小，必要時，用碘油或12.5%碘化鈉溶液注入膿腔造影，如膿腔縮小至〈15ml，可取出引流管，傷口換藥，使其自行愈合。如為開放式引流，其處理與一般膿腔引流原則相同。