妊娠早期 TSH 輕度升高：治還是不治

初產(chǎn)婦，32 歲，妊娠第 6 周，查甲狀腺功能結(jié)果提示 TSH 2.84 mIU/L，其它結(jié)果如 TT4、TT3、FT3、FT4 以及甲狀腺相關(guān)抗體全部在參考值范圍內(nèi)。

思考：對于妊娠早期 TPOAb 陰性的 TSH 輕度升高的妊娠婦女，是否需要啟動治療，促使 TSH 達(dá)到妊娠特異性參考值，即 TSH 在 2.5mIU/L 以下？

可能婦產(chǎn)科和內(nèi)分泌科對于同一個孕婦，都會有不同的觀點，即使是同一個科室，不同醫(yī)生也可能有不同的觀點。

下面，從 3 個方面進(jìn)行剖析下：

1. 明確輕度升高的定義

輕度升高是根據(jù)參考值確定的。

孕婦的甲狀腺激素水平不同于非妊娠婦女，早、中、晚孕期之間也存在明顯差異。因此，建立孕婦早、中、晚孕期的甲狀腺激素參考值范圍具有臨床意義。

截止至 2014 年，我們業(yè)內(nèi)比較統(tǒng)一的共識，是 TSH 上限在 3.93 mIU/L。

在檢驗方法上，參考的是 NACB 的方法，但是參考的是方法，不是參考值范圍，這點必須明確。

而 TSH 數(shù)值也受到碘的影響，因此，需要根據(jù)不同地區(qū)，碘攝入情況而區(qū)別對待。

這里，需要特別提到的，指南沒有告訴我們的是，對于非妊娠狀態(tài)，甲狀腺功能檢測一般不規(guī)定抽血的時間，主要是考慮到患者就診時的方便。

但是，對于孕婦，我們需要考慮抽血的時間，血清 TSH 水平有晝夜變化，夜間達(dá)峰值，最低值見于 10 時至 16 時，早上抽血時 TSH 值高于下午。

對于妊娠期婦女，看驗單時需要充分考慮上述生理變化。

2. 如何評價該孕婦甲狀腺功能狀態(tài)？

2012 年中國指南明確提到，國內(nèi)妊娠亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是大于妊娠期特異性參考值范圍上限，而沒有確立是大于 2.5 mIU/L，這是經(jīng)過反復(fù)推敲，反復(fù)論證而得出的描述。

這一點，也是國內(nèi)指南與 ATA 指南的主要區(qū)別之一。因此，我們需要全面理解指南的背景及國內(nèi)的研究情況。

在妊娠生理學(xué)中，受精后 1-2 周開始，hCG 開始升高，到 8-10 周時，達(dá)到一定的高峰。而 hCG 升高，其 α 亞單位與 TSH 相似，能與 TSH 受體結(jié)合，刺激甲狀腺素的釋放，使 TSH 降低 20%-30%。

該孕婦妊娠 6 周，屬于 T1 期，hCG 未到高峰，對 TSH 的影響可能未達(dá)高峰。

推測，隨著妊娠周數(shù)的增加，在孕婦 4 周后檢測 TSH，排除疾病狀態(tài)及其他影響因素后，可能 4 周后的結(jié)果比目前的 2.84 mIU/L 會降低一些，或者變化不大。

3. 治還是不治？

顯然，這位孕婦的 TSH 在 2.84 mIU/L，其余結(jié)果全部在參考值范圍內(nèi)，這個結(jié)果，無論是按照內(nèi)分泌分會制定的 3.39 mIU/L 上限，還是按照檢驗分會的 3 mIU/L 上限，都是沒有超過上限的。

根據(jù) 2012 中國指南中，提到亞臨床甲減的診斷是妊娠期 TSH 大于妊娠特異性參考值的上限，F(xiàn)T4 在正常參考值范圍之內(nèi)。

注意不是 TSH 大于 2.5，而是大于妊娠特異性參考值的上限。

接下來，顯然需要找到指南推薦的國內(nèi)的 TSH 參考值上限是多少：在 T1 期，有四個參考值上限，分別是 3.93，3.60，5.17，4.51 mIU/L。

而采用的較多，較為公認(rèn)的，就是 DPC 的 3.93 mIU/L 的上限。

按照目前的證據(jù)，該孕婦在妊娠 6 周時，妊娠亞臨床甲減的診斷是不成立的。