甲狀腺結(jié)節(jié)最受關(guān)注的十大問(wèn)題

1如何判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性？

甲狀腺B超可以初步判斷良惡性，有下列情況者高度懷疑惡性：

1. 結(jié)節(jié)偏大，>2cm；實(shí)性結(jié)節(jié)需要高度關(guān)注；

2 結(jié)節(jié)邊界不清楚或欠清楚；

3. 結(jié)節(jié)內(nèi)部有鈣化，必須要進(jìn)行穿刺；

4. 結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富或血流紊亂。

存在上述任何一條，推薦做甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺。

在臨床上可以采取以下步驟：先做B超確定良惡性，如果不能排除是惡性的，就做細(xì)針穿刺，穿刺物除了進(jìn)行病理檢查，還可以進(jìn)行基因檢測(cè)，如Braf基因陽(yáng)性提示惡性。最后給出結(jié)論和手術(shù)治療的推薦方案。

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B超的報(bào)告非常含糊，如“甲狀腺結(jié)節(jié)：低回聲或者邊界欠清”等，該如何把握？

想判斷好甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，的確需要跟超聲科醫(yī)生進(jìn)行很好的溝通與合作，請(qǐng)他們?cè)趫?bào)告中指出：回聲的性質(zhì)，低回聲或等回聲或高回聲，或混合回聲？結(jié)節(jié)的邊界？有無(wú)血流豐富的情況？結(jié)節(jié)局部有無(wú)鈣化？包膜是否完整？

如果超聲科醫(yī)生能夠按照上述報(bào)告，提示惡性征象時(shí)應(yīng)考慮做細(xì)針穿刺，如果細(xì)針穿刺證實(shí)是良性結(jié)節(jié)，一般就是觀察，不進(jìn)行藥物治療；如果超聲提示惡性征象，做了細(xì)針穿刺也看到了有惡性的表現(xiàn)，則首先進(jìn)行手術(shù)治療。

3

甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別，彩超與CT不一致怎樣分析？

在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)和鑒別良惡性方面，甲狀腺CT并不比超聲更敏感、更好。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估，尤其是鑒別良惡性，通常首先是做甲狀腺超聲，如果超聲無(wú)法判斷，可以考慮細(xì)針穿刺，而不是非要進(jìn)一步做CT檢查。此外，CT比超聲費(fèi)用貴，有輻射風(fēng)險(xiǎn)，除非可疑淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，否則用CT去診斷結(jié)節(jié)及鑒別良惡性沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。

什么時(shí)候需要做CT呢？

甲狀腺超聲懷疑結(jié)節(jié)是惡性的，做CT能明確頸部、縱隔淋巴結(jié)有沒(méi)有病理性異常，也能明確解剖結(jié)構(gòu)，做術(shù)前準(zhǔn)備。

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甲狀腺良性結(jié)節(jié)如何隨訪？

多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪時(shí)間間隔為6-12個(gè)月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，應(yīng)縮短隨訪間隔。隨訪發(fā)現(xiàn)體積增大超過(guò)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，或至少有2條徑線增加超過(guò)20%（并且超過(guò)2mm），應(yīng)行穿刺活檢。

隨訪時(shí)間越短越好嗎？

但是隨訪時(shí)間不宜過(guò)短，如每月1次，因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)的結(jié)節(jié)增長(zhǎng)不明顯，會(huì)很容易誤認(rèn)為結(jié)節(jié)增長(zhǎng)不明顯或沒(méi)有增長(zhǎng)。

5

2cm大小的甲狀腺結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺后病理證實(shí)是良性的，但后來(lái)隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)長(zhǎng)大了，是否需要重新穿刺？

需要重新穿刺。一般來(lái)說(shuō)，如果結(jié)節(jié)長(zhǎng)大在每個(gè)徑線（長(zhǎng)短徑）上的絕對(duì)值超過(guò)2mm，或者整體超過(guò)50%體積，考慮再次穿刺病檢。但是不同的機(jī)器、不同的人檢測(cè)出來(lái)的結(jié)節(jié)直徑和大小都會(huì)不一樣的，有誤差存在。

6

孕中期檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，大小超過(guò)1cm，但是沒(méi)辦法判斷結(jié)節(jié)的良惡性，是否應(yīng)該行細(xì)針穿刺？

其實(shí)是可以做的。但是即便穿刺后發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)是惡性的，也可以等到分娩后再做手術(shù)。如果患者思想負(fù)擔(dān)比較重，也可以選擇孕中期手術(shù)。因?yàn)橹挥腥焉?-6個(gè)月期間，才可以做甲狀腺手術(shù)，不然就要等到分娩后再做。所以，需要跟病人和家屬進(jìn)行很好的溝通，告知他們即便做了細(xì)針穿刺，可能也要等到分娩后才能做手術(shù)。

7

對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)，如果無(wú)法評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，期間是否要進(jìn)行隨訪？

可以隨訪，但是就算在妊娠7-9個(gè)月發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)是惡性的，也沒(méi)有辦法做手術(shù)。因?yàn)橹挥腥焉?-6個(gè)月期間，才可以做手術(shù)。并且現(xiàn)在有些研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間甲狀腺癌的增長(zhǎng)速度也是很緩慢的，不論是分娩后還是孕中期手術(shù)，二者的長(zhǎng)期預(yù)后沒(méi)有差別。

8

7-8歲兒童，B超提示甲狀腺多發(fā)囊性小結(jié)節(jié)，伴有高密度的點(diǎn)狀回聲伴慧尾征，該如何處理？

一般這種情況也是隨訪，雖然兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性度高，但是兒童處在生長(zhǎng)發(fā)育期，甲狀腺的膠質(zhì)旺盛，或膠質(zhì)濃縮，可以表現(xiàn)為類似的鈣化的點(diǎn)狀回聲，如小囊性病灶，伴有點(diǎn)狀回聲。對(duì)于這類病人，如果沒(méi)有家族史，沒(méi)有其它惡性征象，建議觀察，半年左右復(fù)查超聲。隨訪期間，結(jié)節(jié)的性質(zhì)以及大小可能沒(méi)有任何變化。

除此之外，兒童處在免疫功能不斷調(diào)整的時(shí)期，這些結(jié)節(jié)可能會(huì)增多或減少，甚至消失，所以可以有一個(gè)動(dòng)態(tài)觀察的過(guò)程。

超聲的檢查還應(yīng)注意淋巴結(jié)的表現(xiàn)，如果兒童的甲狀腺彩超提示淋巴結(jié)病變很可疑，甚至有血流豐富、邊界不清楚、淋巴門(mén)消失、鈣化等表現(xiàn)時(shí)，就應(yīng)該小心。

整體來(lái)說(shuō)還是要結(jié)合患者的家族史，有無(wú)惡性征象，有沒(méi)有淋巴結(jié)的病理性腫大，去綜合判斷。兒童患者及家屬的思想負(fù)擔(dān)比較重，如果不放心，可以適當(dāng)縮短隨訪的時(shí)間。即便第一次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，檢查提示可能是惡性的，3個(gè)月的觀察也不會(huì)影響到患者的生命或發(fā)生明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以臨床上仍有觀察的空間。

9

女性患者，甲狀腺結(jié)節(jié)2-3cm，TPOAb水平偏高為，200-300 IU/ml，最高達(dá)500 IU/ml以上。有醫(yī)生讓她吃優(yōu)甲樂(lè)，劑量為半粒/天，后復(fù)查T(mén)POAb水平下降了。是否考慮繼續(xù)吃優(yōu)甲樂(lè)？

其實(shí)優(yōu)甲樂(lè)是否能夠降低抗體，目前來(lái)看沒(méi)有明確的說(shuō)法。這個(gè)患者吃了優(yōu)甲樂(lè)后抗體下降，可能更多是一個(gè)偶然性的，而非常規(guī)現(xiàn)象。

對(duì)于TPOAb抗體陽(yáng)性的患者，到底要不要加優(yōu)甲樂(lè)，多取決于TSH水平以及甲狀腺腫大的程度。如果這個(gè)人TSH水平高于正常值上限，即亞臨床，考慮優(yōu)甲樂(lè)治療；但如果TSH水平在正常范圍內(nèi)，甚至是2uIU/ml以下，原則上沒(méi)有理由給患者吃優(yōu)甲樂(lè)。

10

如何看現(xiàn)在流行甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲射頻消融？

這種是非主流的做法，關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的處理，在手術(shù)方面是有點(diǎn)過(guò)度治療了。甲狀腺癌的發(fā)病率和患病率明顯增加，其實(shí)不是患病率，而是檢出率明顯增加，所以這個(gè)時(shí)候就應(yīng)運(yùn)而生的一些非主流的療法，包括射頻消融，但是這種方法的遠(yuǎn)期效應(yīng)或者近期效應(yīng)效果怎么樣，現(xiàn)在還沒(méi)有一個(gè)確切的說(shuō)法。但目前國(guó)內(nèi)外指南里關(guān)于這種處理的方法不是一個(gè)主流。

有幾個(gè)問(wèn)題要解決，第一甲狀腺結(jié)節(jié)要不要處理？癌性病變必須處理，不是癌性病變就不一定需要處理。即使甲狀腺結(jié)節(jié)有原位癌要不要處理也有爭(zhēng)議，因?yàn)?a href='http://www.genefish.cn/jb/ywa'>原位癌如果不動(dòng)它，一二十年也是沒(méi)有問(wèn)題的。但是在中國(guó)就涉及到倫理問(wèn)題，如果說(shuō)有癌不治，到時(shí)候出了問(wèn)題找醫(yī)生怎么辦？第二個(gè)問(wèn)題，如果是癌的結(jié)節(jié)，這種消融的方法能不能把癌細(xì)胞殺滅，預(yù)后如何，復(fù)發(fā)情況等方面都沒(méi)有數(shù)據(jù)。所以目前這種方法只能說(shuō)是一種探索性方法，不是主流的治療方法。如果經(jīng)細(xì)針穿刺或者粗針穿刺進(jìn)行病例檢查后，能明確是腫瘤或者是癌性病變，現(xiàn)在仍然主張外科手術(shù)是最主要的方法。