肩峰下撞擊綜合征

　　20世紀80年代以前，肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome）被稱為撞擊綜合征（impingement syndrome）。早在19世紀，一些學者已經(jīng)注意到肩峰下間隙內(nèi)的病變與肩部疼痛有著密切的關系。1909年，Goldthwait首先使用了“撞擊”一詞，但此后很長時間，人們認為撞擊發(fā)生在肩峰外端甚至整個肩峰。直到1972年，Neer才對肩峰下撞擊進行了正確而詳盡的描述，并沿用至今。

【解剖】

肩峰下間隙又被稱為“第二肩關節(jié)”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關節(jié)構成，下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結構。

肩峰下間隙的寬度因人而異。根據(jù)Petersson等人的X線研究，肱骨頭到肩峰的距離平均為9到10mm。

【病因及損傷機制】

1．原發(fā)性撞擊  Neer于1972年指出，肩峰下撞擊綜合征系肩部前屈、外展或內(nèi)旋時，肱骨大結節(jié)與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛，活動障礙。他特別指出，肱骨頭并非與整個肩峰發(fā)生撞擊，而是與肩峰前外緣發(fā)生撞擊。

2．繼發(fā)性撞擊  Morrison認為隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復與肩峰前緣撞擊，

3．肩關節(jié)不穩(wěn)  一些學者認為盂肱關節(jié)不穩(wěn)會導致肩峰下撞擊，他們認為，關節(jié)過度松弛會導致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓練的運動員，如游泳，棒壘球的投手等。

【分類】

根據(jù)肩袖組織的損傷情況，Neer將肩峰下撞擊綜合征分為三期，Ⅰ期為肩袖水腫出血期；Ⅱ期肩袖肌腱炎；Ⅲ期肩袖出現(xiàn)撕裂。

依據(jù)核磁共振及關節(jié)鏡下表現(xiàn)進行分期，Ⅰ期MR檢查未見異常，鏡下見肩袖上表面毛糙，喙肩韌帶表面有磨損表現(xiàn)；Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韌帶和肩峰下表面有撞擊磨損表現(xiàn)；Ⅲ期肩袖出現(xiàn)全層撕裂，肩峰形狀為二型或三型。

【癥狀及診斷】

大多數(shù)患者起病隱匿，許多患者有肩部過度活動的病史。部分患者有肩部外傷史。

肩部疼痛是最主要的癥狀，疼痛通常位于肩峰外側，或位于二頭肌腱溝處，有時可放射至三角肌止點區(qū)域。在病變初期，疼痛通常在肩部運動時出現(xiàn)，尤其是前屈，外展等動作，休息時無疼痛。隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛?；颊卟荒芟蚧紓扰P，睡眠翻身時經(jīng)常被疼醒。多數(shù)患者肩部活動范圍是正常的，一些患者由于疼痛，主動活動受限，而被動活動往往是正常的。由于疼痛，部分患者會感覺力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。另外，部分患者肩部活動時，肩部有響聲，有人還有絞索感，這可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二頭肌腱的病變導致。

診斷肩峰下撞擊綜合征主要依靠病史及體征，治療方法的選擇在很大程度上依賴于患者的癥狀及功能。必須對肩關節(jié)進行詳細檢查，不能通過某一個體征或試驗結果確立診斷。首先應檢查壓痛部位，壓痛經(jīng)常位于肩峰前外緣，二頭肌腱溝及肩鎖關節(jié)。除非急性損傷，一般無局部紅腫等。當肩關節(jié)后伸內(nèi)旋時，可以在肩峰前緣觸摸岡上肌腱止點部。病程較長者會出現(xiàn)岡上肌和岡下肌的萎縮。多數(shù)患者肩關節(jié)主動活動無受限。當然，應對肩袖，二頭肌腱及肩關節(jié)的穩(wěn)定性進行詳細檢查。

1．痛弧征：敏感度很高

2．牽拉外展試驗： X線研究證實，牽拉上肢后再外展時，肱骨大結節(jié)不再與肩峰相接觸。

3．撞擊誘發(fā)試驗 包括Neer撞擊征(impingement sign)和撞擊試驗(impingement test) 及 Hawkins撞擊征。

此外，應常規(guī)拍攝肩關節(jié)正位及岡上肌出口位X線片。典型改變包括肩峰下表面硬化和骨贅形成、大結節(jié)硬化及囊性變。通過岡上肌出口位可以評價肩峰的形狀和厚度。Bigliani將肩峰形狀分為三型，Ⅰ型為平直形肩峰，Ⅱ型為弧型肩峰，Ⅲ型為鉤狀肩峰。Snyder根據(jù)肩峰厚度將肩峰分為三型，Ⅰ型小于8mm，Ⅱ型8～12mm，Ⅲ型大于12mm。上述分類對于決定術中切除肩峰骨質(zhì)的數(shù)量有重要意義。B超及MR則主要對肩袖，二頭肌腱，盂唇等結構進行檢查。

Nikolaus等提出，滿足以下五項標準中的三項，可以診斷肩峰下撞擊綜合征。

1．肩峰前外緣壓痛。

2．上肢外展時痛弧征陽性。

3．與被動活動相比，肩關節(jié)主動活動時疼痛明顯。

4．Neer撞擊試驗陽性。

5．肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。

【治療】包括非手術治療和手術治療兩大類。

所有患者應先采用保守治療，保守治療的方法及目的包括：應用藥物及物理治療消除肩峰下間隙的炎癥；通過主動運動保持關節(jié)正常的活動范圍；通過力量練習保持肩部肌肉力量的正常。保守治療的時間應根據(jù)癥狀的嚴重程度，病人的職業(yè)和運動水平來決定，至少應持續(xù)三個月，通常在半年左右。藥物治療包括口服非甾體類消炎止痛藥物，局部外用藥及肩峰下間隙封閉治療，封閉治療不宜超過三次，有研究表明，激素會干擾細胞代謝，導致肩袖肌腱及周圍軟組織的萎縮。物理治療可以選擇超短波等措施。對于急性期患者，可以使用頸腕吊帶或三角巾制動1至2周，期間應每天全范圍活動肩關節(jié)數(shù)次，避免出現(xiàn)關節(jié)粘連。

如果經(jīng)過嚴格的保守治療，病人的癥狀不緩解，可采用手術治療。手術采用肩峰下間隙減壓術，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩鎖關節(jié)骨贅切除。如果肩鎖關節(jié)退變嚴重，可行鎖骨遠端切除。

在上世紀70年代以前，由于認識的誤區(qū)，肩峰成形的方法是肩峰外端甚至全肩峰切除術。盡管緩解疼痛效果明顯，但術后三角肌力量明顯減弱，影響正常功能。Neer研究30例肩峰大部切除病例，所有患者術后主動外展均小于90度。1972年，Neer提出肩峰下撞擊理論，他認為撞擊主要發(fā)生在肩峰前三分之一的下表面及喙肩韌帶，并以此為基礎提出前肩峰成形術治療肩峰下撞擊綜合征。此后，前肩峰成形術成為了治療肩峰下撞擊綜合癥的標準技術。1987年，Ellman首先報道了關節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術（ASD），此后，ASD逐漸取代了切開肩峰成形術。

切開手術操作相對簡單，容易掌握。我們采用喙突至肩峰前外端斜切口，沿三角肌纖維方向鈍性分開肌纖維，暴露肩峰下間隙。切除增生滑囊，行前肩峰成形，使其成為Ⅰ型肩峰。

關節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術，我們的手術方法如下：①經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙，肩峰外側入路入刨刀及射頻，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韌帶及肩鎖關節(jié)下表面，明確肩峰內(nèi)緣、前緣及外緣，檢查肩袖有無撕裂。②射頻切斷或部分切斷喙肩韌帶。③肩峰外側入路入磨鉆，磨平肩峰前緣。④肩峰外側入路入關節(jié)鏡，后入路入磨鉆，將已切除部與未切除部之間的嵴磨平。

術后即以頸腕吊帶或三角巾懸吊患肢，1～2d拔除引流管后開始被動前屈練習，逐漸增加角度，2至3周后開始主動活動，同時行三角肌及肩袖肌力訓練，通常2～3個月活動范圍達到正常，3～4個月基本恢復日常生活。根據(jù)我們的隨訪結果，完全恢復正?；顒幽酥吝\動通常需要6～9個月。

與切開手術比較，ASD具有很多優(yōu)點：①手術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，恢復快。②可同時檢查盂肱關節(jié)，發(fā)現(xiàn)關節(jié)內(nèi)合并損傷，并給予相應治療。③可準確評估肩峰下間隙和肩袖損傷的程度。④三角肌損傷輕微。文獻表明，ASD療效可靠，優(yōu)良率超過80%。有學者將其與切開手術比較，證明兩者效果相當。我們對12例患者進行了平均26個月的隨訪，優(yōu)良率100%，所有患者均對手術效果表示滿意，恢復日常生活及運動。