肌張力障礙

肌張力障礙的臨床特點(diǎn)及診治要點(diǎn)2015-12-26 柳宏偉整理 神經(jīng)影像聯(lián)盟

作者：萬(wàn)新華

       肌張力障礙(dystonia)是一種病理生理復(fù)雜、機(jī)制未明的運(yùn)動(dòng)障礙病，既往因缺乏有效治療手段而常被忽視。國(guó)外有關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示原發(fā)性肌張力障礙的患病率約為370／100萬(wàn)，據(jù)此推算，世界約有超過300萬(wàn)人罹患該病，同時(shí)存在認(rèn)識(shí)不足造成的漏診、誤診，實(shí)際患病人數(shù)可能更多。繼發(fā)性肌張力障礙患者人數(shù)更難統(tǒng)計(jì)，如約1／3的腦癱兒童可有肌張力障礙，且某些患兒肌張力障礙是運(yùn)動(dòng)障礙的主要表現(xiàn);約1／3的帕金森病可在病程中伴有或某個(gè)階段(早期或治療后)出現(xiàn)肌張力障礙。原發(fā)性肌張力障礙與諸多遺傳變異有關(guān)。痙攣性斜頸和眼瞼痙攣的發(fā)病可能與多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體和／或D5受體的基因多態(tài)性有關(guān)，關(guān)于遺傳易感性或保護(hù)性機(jī)制的研究近來頗受關(guān)注。一般認(rèn)為，皮質(zhì)一紋狀體一蒼白球一皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)環(huán)路的功能失調(diào)可能在原發(fā)性肌張力障礙的病理生理中起主要作用，至少部分肌張力障礙是易感者神經(jīng)元對(duì)某些刺激或負(fù)荷誘發(fā)的蛋白結(jié)構(gòu)變化不能適時(shí)反應(yīng)的結(jié)果。目前應(yīng)用電生理、生化、人類基因和腦功能顯像技術(shù)對(duì)肌張力障礙的病理生理機(jī)制有了更多認(rèn)識(shí)，拓展了肌張力障礙系基底節(jié)功能異常所致的傳統(tǒng)觀念，有助于闡明肌張力障礙神經(jīng)功能紊亂的病理機(jī)制，為研究肌張力障礙治療的新方法提供了基礎(chǔ)。

1 肌張力障礙的臨床特點(diǎn)

      肌張力障礙是一種不自主、持續(xù)性肌肉收縮引起的扭曲、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)異常的綜合征。如僅從中文名稱字面理解容易產(chǎn)生歧義，可將此病誤解為一般意義上的肌張力異常，如肌張力增高(如錐體束損害時(shí)出現(xiàn)的痙攣狀態(tài))或減低。實(shí)際上dystonia用于疾病診斷的術(shù)語(yǔ)是特指一種具有特殊表現(xiàn)形式的不自主運(yùn)動(dòng)，患者多以異常的表情、姿勢(shì)或不自主的變換動(dòng)作為突出表現(xiàn)。肌張力障礙的臨床表現(xiàn)取決于受累肌肉的部位、收縮強(qiáng)度和不同肌肉的組合。輕度的肌張力障礙可能僅表現(xiàn)為基本正常的動(dòng)作而略有夸張；稍重者則動(dòng)作有重復(fù)、扭曲，姿勢(shì)異?；蛘痤潯⒍秳?dòng)；最嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)固定的姿勢(shì)異常和隨意運(yùn)動(dòng)不能，造成明顯殘疾。有助于肌張力障礙與其他形式的運(yùn)動(dòng)障礙相鑒別的特征性表現(xiàn)主要包括以下幾方面。

       (1)不自主運(yùn)動(dòng)的速度可快可慢，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，可以不規(guī)則或有節(jié)律，但其典型特征是不自主的扭曲樣運(yùn)動(dòng)，在收縮的頂峰狀態(tài)有短時(shí)持續(xù)，表現(xiàn)為奇異動(dòng)作及因肢體遠(yuǎn)端和軀干肌肉緩慢、持久性收縮而呈現(xiàn)的特殊姿勢(shì)。異常姿勢(shì)或動(dòng)作可間歇性反復(fù)出現(xiàn)，常見形式有頭頸部肌肉強(qiáng)直收縮，表情怪異，軀干、上肢遠(yuǎn)端扭轉(zhuǎn)、異動(dòng)，足趾過伸或過曲等。

      (2)不自主運(yùn)動(dòng)可波及全身骨骼肌，但某些部位的肌肉更易受累，如頭頸部的眼口輪匝肌、胸鎖乳突肌，軀干肌肉，肢體的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌、跖屈肌等。        (3)發(fā)作間歇時(shí)間不定，但異常運(yùn)動(dòng)的方向及模式幾乎不變，受累的肌群較為恒定。

      (4)不自主運(yùn)動(dòng)常在隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，并且可能只伴隨特定動(dòng)作出現(xiàn)(動(dòng)作性肌張力障礙)。某些患者的癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展，早期表現(xiàn)為書寫痙攣、演奏樂器時(shí)痙攣等特定動(dòng)作的肌張力障礙，繼而其他各種非特異性活動(dòng)也可誘發(fā)癥狀；晚期患者癥狀趨于恒定，最終可致受累部分呈固定性姿勢(shì)畸形。

     (5)在病程早期某些特定動(dòng)作常能使癥狀意外改善，稱之感覺詭計(jì)(sensory tricks)。例如眼瞼痙攣或Meige患者常摸耳垂或額頭、戴墨鏡、打哈欠以緩解癥狀；痙攣性斜頸患者行走時(shí)通常要用手輕觸下頜、頸枕或口中含物等；保持特殊姿勢(shì)或持續(xù)發(fā)聲可減輕某些口下頜肌張力障礙患者的癥狀，這是其他不自主運(yùn)動(dòng)少有的特點(diǎn)。

      (6)肌張力障礙的癥狀也常因精神緊張、生氣、疲勞等因素而加重，臥床休息、情緒平和則減輕，睡眠后可完全消失。因此不少患者被認(rèn)為有官能色彩或診斷為精神疾患。

      肌張力障礙這種異常運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性、模式化、特定條件下加重的特點(diǎn)使其有別于肌陣攣時(shí)單一、電擊樣的抽動(dòng)樣收縮，也不同于舞蹈病姿態(tài)多樣、非持續(xù)性的收縮。震顫明顯不同于肌張力障礙，但姿勢(shì)性震顫可以是原發(fā)性肌張力障礙的一種臨床表現(xiàn)(肌張力障礙性震顫，dystonic tremor)。原發(fā)性肌張力障礙患者及其家族成員常伴有姿勢(shì)性震顫.原發(fā)性震顫也是發(fā)生肌張力障礙的高危人群。

       肌張力障礙可根據(jù)發(fā)病年齡、受累部位、病因、遺傳基礎(chǔ)、藥物反應(yīng)等因素進(jìn)行分類。

2 肌張力障礙的診斷

       肌張力障礙診斷困難的主要原因在于：(1)肌張力障礙為一組病因多樣的異源性疾病，可以是獨(dú)立疾病的突出或惟一癥狀，如原發(fā)或特發(fā)性的痙攣性斜頸、眼瞼痙攣、扭轉(zhuǎn)痙攣等；也可以是多種其他神經(jīng)疾病的伴隨癥狀，包括發(fā)育異常、腦外傷、中毒、感染、變性病等，即癥狀性或繼發(fā)性肌張力障礙；或?yàn)槠渌巧窠?jīng)組織、器官病變?cè)斐擅菜频漠惓?dòng)作或姿勢(shì)，即假性肌張力障礙。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在肌張力障礙表現(xiàn)時(shí)，進(jìn)行原發(fā)或繼發(fā)性肌張力障礙的鑒別成為醫(yī)生亟待解決的重要問題。(2)肌張力障礙的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不同患者癥狀部位、范圍和收縮強(qiáng)度變化存在很大差異。同一患者在病程的不同階段也可能表現(xiàn)不同，即使同一天中患者的癥狀亦可因睡眠好壞、精神緊張與否、姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)而波動(dòng)。因患者某些癥狀怪異，加之可能存在感覺詭計(jì)現(xiàn)，故臨床易發(fā)生誤診或漏診，從而延誤治療。(3)相對(duì)而言，在普通門診中肌張力障礙的診斷率較低，這與醫(yī)生診治經(jīng)驗(yàn)不足、傳統(tǒng)記錄方法對(duì)肌張力障礙的描述不清、容易與其他不自主運(yùn)動(dòng)(如痙攣狀態(tài)、抽動(dòng)癥、震顫、舞蹈等)相混淆等有關(guān)。(4)患者缺乏對(duì)此病的了解，接受或理解診斷術(shù)語(yǔ)困難，重復(fù)多種檢查或嘗試多樣治療，存在部分假陽(yáng)性結(jié)果，長(zhǎng)期、多變的治療，似是而非的療效評(píng)判，均增加了正確診斷的難度和復(fù)雜性。

2．1原發(fā)性肌張力障礙的鑒別診斷

      臨床上原發(fā)性肌張力障礙以晚發(fā)型或成人局灶性肌張力障礙最為常見，文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性局灶型肌張力障礙是原發(fā)性全身型的10倍。一般于40～50歲隱襲起病，進(jìn)展緩慢，也有部分患者進(jìn)展較快，女性多于男性。20％"-30％患者發(fā)展為節(jié)段性或多灶性。

      眼瞼痙攣是由眼輪匝肌的不自主收縮引起雙眼瞼陣發(fā)性或持續(xù)性閉合，當(dāng)合并額肌、鼻肌、面下部肌肉的不自主收縮時(shí)則稱之為顱面肌張力障礙(cranial dystonia或Meige綜合征)，需與眼疾、抽動(dòng)癥、強(qiáng)迫癥、重癥肌無(wú)力、張瞼失用等相鑒別。

      口下頜肌張力障礙(oromandibular dystonia)表現(xiàn)為口舌、下頜及頸部肌肉持續(xù)的、非同步性收縮，嚴(yán)重者尚有咽喉及呼吸道受累，呈不自主的奇異表情和運(yùn)動(dòng)。鑒別診斷包括顳下頜關(guān)節(jié)病、破傷風(fēng)、歇斯底里、腦干病變、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、磨牙癥等。

      痙攣性斜頸表現(xiàn)為頭頸部不自主的扭轉(zhuǎn)、側(cè)傾、前屈和后仰，多有不同類型成分、不同痙攣程度的組合，常伴有姿勢(shì)性震顫及相應(yīng)肌肉的痙攣性疼痛，常累及胸鎖乳突肌、頭夾肌、斜角肌、斜方肌及肩胛提肌等。應(yīng)注意與頸骨關(guān)節(jié)炎或畸形，先天性斜頸、疼痛或眩暈所致強(qiáng)迫頭位，Ⅳ腦神經(jīng)麻痹形成的代償性姿勢(shì)等相鑒別。

      盡管DYTl型和多巴反應(yīng)性肌張力障礙可通過基因診斷．同時(shí)腦功能顯像方法可顯示不同基因型肌張力障礙的腦代謝異常模式，但由于運(yùn)動(dòng)功能非常復(fù)雜，尚沒有哪一種輔助工具能完全代替準(zhǔn)確、全面的臨床評(píng)價(jià)。目前肌張力障礙的臨床診斷和分類仍主要依據(jù)詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，尤其當(dāng)患者充分暴露于各種加重誘因情況下的觀察和病史記錄。

2．2繼發(fā)性或癥狀性肌張力障礙的鑒別診斷

      繼發(fā)性或癥狀性肌張力障礙是指肌張力障礙為已知其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷的一種癥狀，詢問病史和全面查體可以提供原發(fā)疾病的線索。影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查有助于原發(fā)病的診斷。常見病因包括：藥物所致(如多巴胺受體阻斷劑、抗癲癇藥、左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑、鈣拮抗劑等)、中毒(如錳、一氧化碳、甲醇中毒等)、圍生期腦損傷(如腦癱、核黃疸)、腦血管病(如腦卒中、動(dòng)一靜脈畸形)、顱內(nèi)感染(如腦炎、亞急性硬化性全腦炎、HIV)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、脫髓鞘病、顱腦創(chuàng)傷、腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常等，另外還包括偶見單次或有限時(shí)問暴露于缺氧環(huán)境之后導(dǎo)致的延遲起病、進(jìn)展性的肌張力障礙。

      臨床提示可能為繼發(fā)性肌張力障礙的線索包括：起病突然，病程早期進(jìn)展迅速，持續(xù)性偏身型肌張力障礙，早期出現(xiàn)固定的姿勢(shì)異常，除肌張力障礙外存在其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，早期出現(xiàn)顯著的延髓功能障礙，混合性運(yùn)動(dòng)障礙，肌張力障礙疊加帕金森癥、肌強(qiáng)直、肌陣攣、舞蹈動(dòng)作及其他運(yùn)動(dòng)。成人發(fā)病的全身型肌張力障礙。

      北京協(xié)和醫(yī)院運(yùn)動(dòng)障礙病|'丁診曾對(duì)834例以肌張力障礙為突出臨床表現(xiàn)的患者進(jìn)行病因分類，結(jié)果顯示，604例(72．4％)為原發(fā)性肌張力障礙，成人局灶和節(jié)段型肌張力障礙遠(yuǎn)較兒童全身型多見，很少累及下肢，顱頸肌張力障礙、眼瞼痙攣、痙攣性斜頸、痙攣性構(gòu)音障礙及多巴反應(yīng)性肌張力障礙均以女性多發(fā)；230例(27．6％)為繼發(fā)性肌張力障礙，常見病因依次為圍生期損傷、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、變性病、腦外傷等。少見原因包括精神源性肌張力障礙、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥、Hallervorden—spatz病及Satoyoshi綜合征等。

3 肌張力障礙的治療

      肌張力障礙的治療一直是神經(jīng)科醫(yī)生棘手的難題。患者表現(xiàn)的不自主運(yùn)動(dòng)及不同程度的隨意運(yùn)動(dòng)障礙雖不直接危及患者生命。但給患者造成極大的生活、工作困難和精神痛苦。異常的姿勢(shì)和表情常使患者尷尬難堪，嚴(yán)重時(shí)甚至喪失正常工作和生活自理能力。探索性的n服藥物療效因人而異，多數(shù)藥物作用輕微或短暫，加大劑餐時(shí)運(yùn)動(dòng)癥狀可有改善，但患者易出現(xiàn)無(wú)法耐受的全身毒副作用。傳統(tǒng)外周方式的手術(shù)治療多有一定療效，但創(chuàng)傷明顯，且有相當(dāng)數(shù)量的病例復(fù)發(fā)。目前對(duì)肌張力障礙的治療決策及方法與其診斷分類密切相關(guān)，主要包括一般治療、病因治療、對(duì)癥治療和外科治療。一般治療包括心理治療、功能鍛煉及中醫(yī)按摩理療等，適用于所有肌張力障礙患者，是臨床治療的基本內(nèi)容。病因治療主要是針對(duì)繼發(fā)性肌張力障礙的原發(fā)病因。對(duì)癥治療仍是目前肌張力障礙治療的重點(diǎn)內(nèi)容，相對(duì)而言肉毒毒素注射最為有效，但臨床所用劑量因安全性而受限，若患者受累肌肉廣泛則不宜進(jìn)行注射治療。

      對(duì)于兒童或成人發(fā)病的節(jié)段型及全身型肌張力障礙，應(yīng)試用小劑量、短療程左旋多巴治療。約5 0A～10％的兒童型肌張力障礙(Segawa綜合征)對(duì)左旋多巴有效?？鼓憠A能藥物對(duì)某些患者有效，主要見于全身型或節(jié)段型的兒童肌張力障礙。此法對(duì)成年患者療效不佳且更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)劑量增至患者可以耐受的最大限度時(shí)，約50％的兒童型及40％的成人型肌張力障礙癥狀可獲得輕度至顯著改善。隨著藥物劑量的增加其不良反應(yīng)也越IUJ顯，包括認(rèn)知功能下降、短期記憶障礙、口干、便秘、尿潴留等，因此應(yīng)緩慢增加藥物劑量，開始劑量為4 mg／d，以后每1～2周增加2mg，直至癥狀改善或不能耐受，個(gè)別患者劑量可達(dá)50～60 mg／d。如療效依然較差，可酌情選用巴氯芬、苯二氮革類、卡馬西平和丁苯奎嗪，這些藥不會(huì)引起持久的不良反應(yīng)。巴氯芬有時(shí)可明顯改善癥狀。多巴胺受體拮抗劑可能較以上藥物更為有效，但能引起持久的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，可合用利血平等多巴胺耗竭劑以減少其發(fā)生。宜慎重選擇使用。某些患者可能需要多種藥物聯(lián)合治療，包括抗膽堿能藥(如苯海索)、丁苯奎嗪和多巴胺受體拮抗劑(如氯氮平)等。單用丁苯奎嗪或與抗膽堿能藥合用對(duì)遲發(fā)性肌張力障礙尤其有效。對(duì)局灶或節(jié)段型肌張力障礙，局部注射A型肉毒毒素是首選治療方法。在異常興奮的肌肉直接注射少量’肉毒毒素，通過化學(xué)性失神經(jīng)作用。使靶肌肉松弛，消除或緩解異常及過度的肌肉收縮，重建主動(dòng)肌與拮抗肌之間的力量平衡，達(dá)到減輕癥狀、矯正姿勢(shì)、提高和改善運(yùn)動(dòng)能力的目的80％以上的患者癥狀可明顯改善，療效可持續(xù)3～6個(gè)月，部分患者甚至緩解數(shù)年。對(duì)全身或節(jié)段型肌張力障礙。局部注射A型肉毒毒素能有效控制其最突出癥狀，可作為口服藥物治療的補(bǔ)充。應(yīng)注意避免頻繁追加注射劑量以減少抗體形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)特別嚴(yán)重或保守治療無(wú)效的肌張力障礙患者可考慮手術(shù)如腦深部電刺激治療。研究肌張力障礙的病理生理變化以及探討藥物干預(yù)的靶向治療是未來發(fā)展的方向。

      總之，臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解肌張力障礙的臨床特點(diǎn)、診斷和治療，仔細(xì)觀察并記錄癥狀緩解和加重的各種誘因，努力明確病因的同時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則注重對(duì)癥治療，應(yīng)用藥物、心理、康復(fù)、外科等綜合治療手段以提高療效，切實(shí)提高患者生活質(zhì)量