肌張力障礙

肌張力障礙的臨床特點及診治要點2015-12-26 柳宏偉整理 神經(jīng)影像聯(lián)盟

作者：萬新華

       肌張力障礙(dystonia)是一種病理生理復雜、機制未明的運動障礙病，既往因缺乏有效治療手段而常被忽視。國外有關調(diào)查結果顯示原發(fā)性肌張力障礙的患病率約為370／100萬，據(jù)此推算，世界約有超過300萬人罹患該病，同時存在認識不足造成的漏診、誤診，實際患病人數(shù)可能更多。繼發(fā)性肌張力障礙患者人數(shù)更難統(tǒng)計，如約1／3的腦癱兒童可有肌張力障礙，且某些患兒肌張力障礙是運動障礙的主要表現(xiàn);約1／3的帕金森病可在病程中伴有或某個階段(早期或治療后)出現(xiàn)肌張力障礙。原發(fā)性肌張力障礙與諸多遺傳變異有關。痙攣性斜頸和眼瞼痙攣的發(fā)病可能與多巴胺轉運體和／或D5受體的基因多態(tài)性有關，關于遺傳易感性或保護性機制的研究近來頗受關注。一般認為，皮質一紋狀體一蒼白球一皮質運動環(huán)路的功能失調(diào)可能在原發(fā)性肌張力障礙的病理生理中起主要作用，至少部分肌張力障礙是易感者神經(jīng)元對某些刺激或負荷誘發(fā)的蛋白結構變化不能適時反應的結果。目前應用電生理、生化、人類基因和腦功能顯像技術對肌張力障礙的病理生理機制有了更多認識，拓展了肌張力障礙系基底節(jié)功能異常所致的傳統(tǒng)觀念，有助于闡明肌張力障礙神經(jīng)功能紊亂的病理機制，為研究肌張力障礙治療的新方法提供了基礎。

1 肌張力障礙的臨床特點

      肌張力障礙是一種不自主、持續(xù)性肌肉收縮引起的扭曲、重復運動或姿勢異常的綜合征。如僅從中文名稱字面理解容易產(chǎn)生歧義，可將此病誤解為一般意義上的肌張力異常，如肌張力增高(如錐體束損害時出現(xiàn)的痙攣狀態(tài))或減低。實際上dystonia用于疾病診斷的術語是特指一種具有特殊表現(xiàn)形式的不自主運動，患者多以異常的表情、姿勢或不自主的變換動作為突出表現(xiàn)。肌張力障礙的臨床表現(xiàn)取決于受累肌肉的部位、收縮強度和不同肌肉的組合。輕度的肌張力障礙可能僅表現(xiàn)為基本正常的動作而略有夸張；稍重者則動作有重復、扭曲，姿勢異?；蛘痤潯⒍秳?；最嚴重時可呈現(xiàn)固定的姿勢異常和隨意運動不能，造成明顯殘疾。有助于肌張力障礙與其他形式的運動障礙相鑒別的特征性表現(xiàn)主要包括以下幾方面。

       (1)不自主運動的速度可快可慢，持續(xù)時間可長可短，可以不規(guī)則或有節(jié)律，但其典型特征是不自主的扭曲樣運動，在收縮的頂峰狀態(tài)有短時持續(xù)，表現(xiàn)為奇異動作及因肢體遠端和軀干肌肉緩慢、持久性收縮而呈現(xiàn)的特殊姿勢。異常姿勢或動作可間歇性反復出現(xiàn)，常見形式有頭頸部肌肉強直收縮，表情怪異，軀干、上肢遠端扭轉、異動，足趾過伸或過曲等。

      (2)不自主運動可波及全身骨骼肌，但某些部位的肌肉更易受累，如頭頸部的眼口輪匝肌、胸鎖乳突肌，軀干肌肉，肢體的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌、跖屈肌等。        (3)發(fā)作間歇時間不定，但異常運動的方向及模式幾乎不變，受累的肌群較為恒定。

      (4)不自主運動常在隨意運動時加重，并且可能只伴隨特定動作出現(xiàn)(動作性肌張力障礙)。某些患者的癥狀呈進行性發(fā)展，早期表現(xiàn)為書寫痙攣、演奏樂器時痙攣等特定動作的肌張力障礙，繼而其他各種非特異性活動也可誘發(fā)癥狀；晚期患者癥狀趨于恒定，最終可致受累部分呈固定性姿勢畸形。

     (5)在病程早期某些特定動作常能使癥狀意外改善，稱之感覺詭計(sensory tricks)。例如眼瞼痙攣或Meige患者常摸耳垂或額頭、戴墨鏡、打哈欠以緩解癥狀；痙攣性斜頸患者行走時通常要用手輕觸下頜、頸枕或口中含物等；保持特殊姿勢或持續(xù)發(fā)聲可減輕某些口下頜肌張力障礙患者的癥狀，這是其他不自主運動少有的特點。

      (6)肌張力障礙的癥狀也常因精神緊張、生氣、疲勞等因素而加重，臥床休息、情緒平和則減輕，睡眠后可完全消失。因此不少患者被認為有官能色彩或診斷為精神疾患。

      肌張力障礙這種異常運動的持續(xù)性、模式化、特定條件下加重的特點使其有別于肌陣攣時單一、電擊樣的抽動樣收縮，也不同于舞蹈病姿態(tài)多樣、非持續(xù)性的收縮。震顫明顯不同于肌張力障礙，但姿勢性震顫可以是原發(fā)性肌張力障礙的一種臨床表現(xiàn)(肌張力障礙性震顫，dystonic tremor)。原發(fā)性肌張力障礙患者及其家族成員常伴有姿勢性震顫.原發(fā)性震顫也是發(fā)生肌張力障礙的高危人群。

       肌張力障礙可根據(jù)發(fā)病年齡、受累部位、病因、遺傳基礎、藥物反應等因素進行分類。

2 肌張力障礙的診斷

       肌張力障礙診斷困難的主要原因在于：(1)肌張力障礙為一組病因多樣的異源性疾病，可以是獨立疾病的突出或惟一癥狀，如原發(fā)或特發(fā)性的痙攣性斜頸、眼瞼痙攣、扭轉痙攣等；也可以是多種其他神經(jīng)疾病的伴隨癥狀，包括發(fā)育異常、腦外傷、中毒、感染、變性病等，即癥狀性或繼發(fā)性肌張力障礙；或為其他非神經(jīng)組織、器官病變造成貌似的異常動作或姿勢，即假性肌張力障礙。當發(fā)現(xiàn)患者存在肌張力障礙表現(xiàn)時，進行原發(fā)或繼發(fā)性肌張力障礙的鑒別成為醫(yī)生亟待解決的重要問題。(2)肌張力障礙的臨床表現(xiàn)復雜多樣，不同患者癥狀部位、范圍和收縮強度變化存在很大差異。同一患者在病程的不同階段也可能表現(xiàn)不同，即使同一天中患者的癥狀亦可因睡眠好壞、精神緊張與否、姿勢運動而波動。因患者某些癥狀怪異，加之可能存在感覺詭計現(xiàn)，故臨床易發(fā)生誤診或漏診，從而延誤治療。(3)相對而言，在普通門診中肌張力障礙的診斷率較低，這與醫(yī)生診治經(jīng)驗不足、傳統(tǒng)記錄方法對肌張力障礙的描述不清、容易與其他不自主運動(如痙攣狀態(tài)、抽動癥、震顫、舞蹈等)相混淆等有關。(4)患者缺乏對此病的了解，接受或理解診斷術語困難，重復多種檢查或嘗試多樣治療，存在部分假陽性結果，長期、多變的治療，似是而非的療效評判，均增加了正確診斷的難度和復雜性。

2．1原發(fā)性肌張力障礙的鑒別診斷

      臨床上原發(fā)性肌張力障礙以晚發(fā)型或成人局灶性肌張力障礙最為常見，文獻報道原發(fā)性局灶型肌張力障礙是原發(fā)性全身型的10倍。一般于40～50歲隱襲起病，進展緩慢，也有部分患者進展較快，女性多于男性。20％"-30％患者發(fā)展為節(jié)段性或多灶性。

      眼瞼痙攣是由眼輪匝肌的不自主收縮引起雙眼瞼陣發(fā)性或持續(xù)性閉合，當合并額肌、鼻肌、面下部肌肉的不自主收縮時則稱之為顱面肌張力障礙(cranial dystonia或Meige綜合征)，需與眼疾、抽動癥、強迫癥、重癥肌無力、張瞼失用等相鑒別。

      口下頜肌張力障礙(oromandibular dystonia)表現(xiàn)為口舌、下頜及頸部肌肉持續(xù)的、非同步性收縮，嚴重者尚有咽喉及呼吸道受累，呈不自主的奇異表情和運動。鑒別診斷包括顳下頜關節(jié)病、破傷風、歇斯底里、腦干病變、遲發(fā)性運動障礙、磨牙癥等。

      痙攣性斜頸表現(xiàn)為頭頸部不自主的扭轉、側傾、前屈和后仰，多有不同類型成分、不同痙攣程度的組合，常伴有姿勢性震顫及相應肌肉的痙攣性疼痛，常累及胸鎖乳突肌、頭夾肌、斜角肌、斜方肌及肩胛提肌等。應注意與頸骨關節(jié)炎或畸形，先天性斜頸、疼痛或眩暈所致強迫頭位，Ⅳ腦神經(jīng)麻痹形成的代償性姿勢等相鑒別。

      盡管DYTl型和多巴反應性肌張力障礙可通過基因診斷．同時腦功能顯像方法可顯示不同基因型肌張力障礙的腦代謝異常模式，但由于運動功能非常復雜，尚沒有哪一種輔助工具能完全代替準確、全面的臨床評價。目前肌張力障礙的臨床診斷和分類仍主要依據(jù)詳細的病史詢問和體格檢查，尤其當患者充分暴露于各種加重誘因情況下的觀察和病史記錄。

2．2繼發(fā)性或癥狀性肌張力障礙的鑒別診斷

      繼發(fā)性或癥狀性肌張力障礙是指肌張力障礙為已知其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷的一種癥狀，詢問病史和全面查體可以提供原發(fā)疾病的線索。影像學或實驗室檢查有助于原發(fā)病的診斷。常見病因包括：藥物所致(如多巴胺受體阻斷劑、抗癲癇藥、左旋多巴、多巴胺受體激動劑、鈣拮抗劑等)、中毒(如錳、一氧化碳、甲醇中毒等)、圍生期腦損傷(如腦癱、核黃疸)、腦血管病(如腦卒中、動一靜脈畸形)、顱內(nèi)感染(如腦炎、亞急性硬化性全腦炎、HIV)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、脫髓鞘病、顱腦創(chuàng)傷、腦結構發(fā)育異常等，另外還包括偶見單次或有限時問暴露于缺氧環(huán)境之后導致的延遲起病、進展性的肌張力障礙。

      臨床提示可能為繼發(fā)性肌張力障礙的線索包括：起病突然，病程早期進展迅速，持續(xù)性偏身型肌張力障礙，早期出現(xiàn)固定的姿勢異常，除肌張力障礙外存在其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，早期出現(xiàn)顯著的延髓功能障礙，混合性運動障礙，肌張力障礙疊加帕金森癥、肌強直、肌陣攣、舞蹈動作及其他運動。成人發(fā)病的全身型肌張力障礙。

      北京協(xié)和醫(yī)院運動障礙病|'丁診曾對834例以肌張力障礙為突出臨床表現(xiàn)的患者進行病因分類，結果顯示，604例(72．4％)為原發(fā)性肌張力障礙，成人局灶和節(jié)段型肌張力障礙遠較兒童全身型多見，很少累及下肢，顱頸肌張力障礙、眼瞼痙攣、痙攣性斜頸、痙攣性構音障礙及多巴反應性肌張力障礙均以女性多發(fā)；230例(27．6％)為繼發(fā)性肌張力障礙，常見病因依次為圍生期損傷、遲發(fā)性運動障礙、變性病、腦外傷等。少見原因包括精神源性肌張力障礙、神經(jīng)棘紅細胞增多癥、Hallervorden—spatz病及Satoyoshi綜合征等。

3 肌張力障礙的治療

      肌張力障礙的治療一直是神經(jīng)科醫(yī)生棘手的難題?；颊弑憩F(xiàn)的不自主運動及不同程度的隨意運動障礙雖不直接危及患者生命。但給患者造成極大的生活、工作困難和精神痛苦。異常的姿勢和表情常使患者尷尬難堪，嚴重時甚至喪失正常工作和生活自理能力。探索性的n服藥物療效因人而異，多數(shù)藥物作用輕微或短暫，加大劑餐時運動癥狀可有改善，但患者易出現(xiàn)無法耐受的全身毒副作用。傳統(tǒng)外周方式的手術治療多有一定療效，但創(chuàng)傷明顯，且有相當數(shù)量的病例復發(fā)。目前對肌張力障礙的治療決策及方法與其診斷分類密切相關，主要包括一般治療、病因治療、對癥治療和外科治療。一般治療包括心理治療、功能鍛煉及中醫(yī)按摩理療等，適用于所有肌張力障礙患者，是臨床治療的基本內(nèi)容。病因治療主要是針對繼發(fā)性肌張力障礙的原發(fā)病因。對癥治療仍是目前肌張力障礙治療的重點內(nèi)容，相對而言肉毒毒素注射最為有效，但臨床所用劑量因安全性而受限，若患者受累肌肉廣泛則不宜進行注射治療。

      對于兒童或成人發(fā)病的節(jié)段型及全身型肌張力障礙，應試用小劑量、短療程左旋多巴治療。約5 0A～10％的兒童型肌張力障礙(Segawa綜合征)對左旋多巴有效?？鼓憠A能藥物對某些患者有效，主要見于全身型或節(jié)段型的兒童肌張力障礙。此法對成年患者療效不佳且更易出現(xiàn)不良反應。有文獻報道當劑量增至患者可以耐受的最大限度時，約50％的兒童型及40％的成人型肌張力障礙癥狀可獲得輕度至顯著改善。隨著藥物劑量的增加其不良反應也越IUJ顯，包括認知功能下降、短期記憶障礙、口干、便秘、尿潴留等，因此應緩慢增加藥物劑量，開始劑量為4 mg／d，以后每1～2周增加2mg，直至癥狀改善或不能耐受，個別患者劑量可達50～60 mg／d。如療效依然較差，可酌情選用巴氯芬、苯二氮革類、卡馬西平和丁苯奎嗪，這些藥不會引起持久的不良反應。巴氯芬有時可明顯改善癥狀。多巴胺受體拮抗劑可能較以上藥物更為有效，但能引起持久的遲發(fā)性運動障礙，可合用利血平等多巴胺耗竭劑以減少其發(fā)生。宜慎重選擇使用。某些患者可能需要多種藥物聯(lián)合治療，包括抗膽堿能藥(如苯海索)、丁苯奎嗪和多巴胺受體拮抗劑(如氯氮平)等。單用丁苯奎嗪或與抗膽堿能藥合用對遲發(fā)性肌張力障礙尤其有效。對局灶或節(jié)段型肌張力障礙，局部注射A型肉毒毒素是首選治療方法。在異常興奮的肌肉直接注射少量’肉毒毒素，通過化學性失神經(jīng)作用。使靶肌肉松弛，消除或緩解異常及過度的肌肉收縮，重建主動肌與拮抗肌之間的力量平衡，達到減輕癥狀、矯正姿勢、提高和改善運動能力的目的80％以上的患者癥狀可明顯改善，療效可持續(xù)3～6個月，部分患者甚至緩解數(shù)年。對全身或節(jié)段型肌張力障礙。局部注射A型肉毒毒素能有效控制其最突出癥狀，可作為口服藥物治療的補充。應注意避免頻繁追加注射劑量以減少抗體形成的風險。對特別嚴重或保守治療無效的肌張力障礙患者可考慮手術如腦深部電刺激治療。研究肌張力障礙的病理生理變化以及探討藥物干預的靶向治療是未來發(fā)展的方向。

      總之，臨床醫(yī)生應充分了解肌張力障礙的臨床特點、診斷和治療，仔細觀察并記錄癥狀緩解和加重的各種誘因，努力明確病因的同時應遵循個體化原則注重對癥治療，應用藥物、心理、康復、外科等綜合治療手段以提高療效，切實提高患者生活質量