建立中心靜脈通路你不可不知的 10 大要點

中心靜脈，指的是右心房連接的上下腔靜脈，常用的穿刺路徑是鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈和外周 PICC。

臨床治療中，當(dāng)搶救需要迅速擴容時、當(dāng)患者有外周靜脈穿刺困難，當(dāng)患者需要長期輸液治療或者需要血透、血漿置換、腸外營養(yǎng)等情況下，往往要建立中心靜脈通路。而腫瘤科患者接受高劑量、高滲、刺激性的藥物治療如化療時，也需要建立中心靜脈通路。

本文依據(jù) ESMO 指南委員會在 Annals of Oncology 上發(fā)布的癌癥患者中心靜脈通路建立的臨床實踐指南，介紹了中心靜脈通路的建立的 10 個要點及 6 個急性并發(fā)癥的處理。

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）分為 4 類

包括經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICCs）、隧道式中心靜脈導(dǎo)管和完全植入式設(shè)備。

1. 非隧道式導(dǎo)管：適于無法建立外周靜脈通路時短期使用。



2. 隧道式導(dǎo)管：適于>30 天的治療，如化療、抗菌素治療、胃腸外營養(yǎng)和血液制品輸注。



3. 完全植入或手術(shù)植入導(dǎo)管（prots 或 port-a-caths）：適用于有長期輸液要求的患者，感染風(fēng)險低。



4. 經(jīng)外周靜脈的 PICC，如經(jīng)貴要靜脈、肱靜脈或較少采用的頭靜脈置管入上腔大靜脈（SVC），其主要局限在于血栓風(fēng)險較高限制了其使用時間。



中心靜脈通路建立：10 個要點

術(shù)前應(yīng)進行仔細評估患者的診療史、體格檢查和適當(dāng)?shù)膶嶒炇壹胺派錂z查。

證據(jù)等級 [I, A] 

www.genefish.cn 可選部位：目前沒有充足的證據(jù)推薦特定的位置。

可用：頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈

潛在可用：頭靜脈、腋靜脈、股靜脈（鑒于感染和血栓的風(fēng)險高，除非其他部位置管困難否則避免選股靜脈）

2. 消毒：洗必泰溶液和酒精

3. 插入前或維持期間：不對導(dǎo)管定植進行抗菌素預(yù)防

證據(jù)等級 [II, B～C]

4. 在無菌手術(shù)室行局部麻醉。

5. 導(dǎo)管尖端位置：理想位置是右心房和上腔靜脈連接處， 必須經(jīng)術(shù)中透視或術(shù)后胸部 X 線確認。腔內(nèi)心電圖（ECG）也可用于確認導(dǎo)管尖端位置，但插入導(dǎo)線過程中可能發(fā)生心律失常 [V, D]。

6. 二維超聲定位引導(dǎo)下首次插入成功率：頸內(nèi)靜脈更高，鎖骨下靜脈效果不明。股靜脈穿刺證據(jù)不足 [III，D]。

7. 術(shù)后 4 小時密切觀察患者體溫、脈搏、血壓和呼吸頻率，若出現(xiàn)呼吸困難或胸痛應(yīng)立即行胸部 X 線檢查。

8. 在切口愈合后再行置入設(shè)備的護理。輸注或采血完成后，常規(guī)用鹽溶液沖洗。

證據(jù)等級 [II, C] 以下

9. 皮下輸液路若不常使用，建議每 4 周沖洗一次； 隧道留置導(dǎo)管和 PICC 通路，建議每周沖洗一次 [III, C]。有報道支持輸液港每 8 周或 3～4 個月沖洗，最佳間隔時間仍不明確。

10. 初始通路建立可選 經(jīng)皮或開放途徑，頭靜脈切開是預(yù)防急性并發(fā)癥的最好方式 [IV，D]。

6 個急性并發(fā)癥及其處理

急性并發(fā)癥是操作過程中發(fā)生的，往往伴隨周圍組織的損傷或?qū)Ч芗舛说腻e位。最常發(fā)生的急性并發(fā)癥如下：心律失常、 動脈穿孔、血胸、氣胸、空氣栓塞（罕見）。



1. 導(dǎo)管尖端移位或破損：立即在放射引導(dǎo)下調(diào)整位置或移除。

2. 心律失常 （23%～25%）：插入過程中若導(dǎo)管插入過深可發(fā)生?？赏ㄟ^心電監(jiān)護儀觀察心律失常，回抽導(dǎo)管可糾正。

3. 動脈穿孔 （0～15%）：移除套管，加壓 10 分鐘，監(jiān)測患者神志、血壓、脈搏和呼吸。

4. 血胸 （0.1%～11%）：插入大口徑胸腔導(dǎo)管引流胸腔內(nèi)血液，若血量巨大可行胸廓切開術(shù)。

5. 氣胸 （1%～4%）：胸部 X 線可確診，若患者不能自行恢復(fù)，則需插入胸腔導(dǎo)管排氣。

6. 空氣栓塞（罕見）：立即讓患者頭朝下側(cè)臥并吸入 100% 氧氣。