心肌梗塞續(xù)

輔助檢查心電圖常有進(jìn)行性的改變。對(duì)MI的診斷、定位、定范圍、估計(jì)病情演變和預(yù)后都有幫助。

1 心電圖

特征性改變ST段抬高性MI者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：

ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；

寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；

T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

在背向MI區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。

非ST段抬高性MI者心電圖有2種類型：①無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置為心內(nèi)膜下MI所致。②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。

動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高性MI：

起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波，為超急性期改變。

數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)～2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，是為急性期改變（圖3-7-8，9）。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70％～80％永久存在。

在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪茫菫閬喖毙云诟淖儭?br/>
數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，是為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。

非ST抬高性MI：上述的類型①先是ST段普遍壓低（除aVR，有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)外），繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型。ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。類型②T波改變在l～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

定位和定范圍 ST抬高性MI的定位和定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷。

2 放射性核素檢查

利用壞死心肌細(xì)胞中的鈣離子能結(jié)合放射性锝焦磷酸鹽或壞死心肌細(xì)胞的肌凝蛋白可與其特異抗體結(jié)合的特點(diǎn)，靜脈注射99mTc-焦磷酸鹽或111In-抗肌凝蛋白單克隆抗體，進(jìn)行“熱點(diǎn)”掃描或照相；利用壞死心肌血供斷絕和瘢痕組織中無血管以致201Tl或99mTc-MIBI不能進(jìn)入細(xì)胞的特點(diǎn)，靜脈注射這種放射性核素進(jìn)行“冷點(diǎn)”掃描或照相；均可顯示MI的部位和范圍。前者主要用于急性期，后者用于慢性期或陳舊性MI。目前臨床上已很少應(yīng)用。用門電路γ閃爍照相法進(jìn)行放射性核素心腔造影（常用99mTc-標(biāo)記的紅細(xì)胞或白蛋白），可觀察心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室的射血分?jǐn)?shù)，有助于判斷心室功能、診斷梗死后造成的室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和心室壁瘤。目前多用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化體層顯像（SPECT）來檢查，新的方法正電子發(fā)射體層顯像（PET）可觀察心肌的代謝變化，判斷心肌的死活可能效果更好。

3 超聲心動(dòng)圖

二維和M型超聲心動(dòng)圖也有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

起病24～48小時(shí)后白細(xì)胞可增至（10～20）?109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；紅細(xì)胞沉降率增快；C反應(yīng)蛋白（CRP）增高均可持續(xù)l～3周。起病數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。

血心肌壞死標(biāo)記物增高其所長

心肌損傷標(biāo)記物增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。

肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。

肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。

肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

對(duì)心肌壞死標(biāo)記物的測定應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，如肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不很強(qiáng)；cTnT和cTnI出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)測定為陰性則6小時(shí)后應(yīng)再復(fù)查，其缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間可長達(dá)10～14天，對(duì)在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK-MB雖不如cTnT、cTnI敏感，但對(duì)早期（＜4小時(shí)）AMI的診斷有較重要價(jià)值。

以往沿用多年的AMI心肌酶測定，包括：①肌酶激酶（CK）、②天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）以及③乳酸脫氫酶（LDH），其特異性及敏感性均遠(yuǎn)不如上述心肌壞死標(biāo)記物，但仍有參考價(jià)值。三者在AMI發(fā)病后6～10小時(shí)開始升高；按序分別于12小時(shí)、24小時(shí)及2～3天內(nèi)達(dá)高峰；又分別于3～4天、3～6天及1～2周內(nèi)回降至正常。

心肌梗死的診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。對(duì)老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。宜先按AMI來處理，并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖、血清心肌酶測定和肌鈣蛋白測定等的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。對(duì)非ST段抬高性MI，血清肌鈣蛋白測定的診斷價(jià)值更大。