子宮壓迫縫合

子宮壓迫縫合術(shù)：過去、現(xiàn)在和將來2015-11-30 應(yīng) 豪 中國婦產(chǎn)科網(wǎng)

作者單位：上海第一婦嬰保健院

發(fā)表于：國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38(10)：375-377

子宮壓迫縫合術(shù)(uterine compression suture，UCS)是20世紀(jì)90年代后期興起的治療產(chǎn)后出血的一系列新方法，其大大提高了產(chǎn)后出血治療的成功率，在減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生和降低子宮切除率，保持器官完整性發(fā)面發(fā)揮重要作用。子宮壓迫縫合術(shù)具有操作簡單、迅速、有效、安全等特點，并易于在基層醫(yī)院推廣[1]。對傳統(tǒng)產(chǎn)科來說，子宮壓迫縫合術(shù)是一個里程碑式的進(jìn)展。

子宮壓迫縫合技術(shù)的變遷

1996年德國Schnarwyler等[2]首先提出宮底部壓迫縫合術(shù)治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，但1997年英國B-Lynch等[3]報道B-Lynch縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血以后，子宮壓迫縫合術(shù)才真正開始流行。據(jù)B-Lynch個人網(wǎng)站報道，截至2009年底，全世界共做了近2900例B-Lynch縫合術(shù)，成功率約為92%[4]。由于行經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)時縫線經(jīng)過宮腔，可能會增加產(chǎn)褥感染及縫線從宮底滑脫的風(fēng)險，為降低以上風(fēng)險，許多學(xué)者在B-Lynch縫合術(shù)的基礎(chǔ)之上進(jìn)行改良：2000年Cho等[5]提出的Cho方形縫合術(shù)(多個方形壓迫縫合術(shù))、2002年Hayman等[6]提出的Hayman縫合術(shù)(宮體部的縱形壓迫縫合術(shù))、2005年Bhal等[7]和Pereira等[8]分別提出的Bhal縫合術(shù)(宮體部雙重U形縫合術(shù))和Pereira縫合術(shù)(圍繞子宮四周的多重縱形和橫行壓迫縫合術(shù)，縫線并不穿透宮腔)、2007年Ouahba等[9]提出的Ouahba縫合術(shù)(近宮角部和子宮切口上下兩側(cè)的壓迫縫合術(shù))、2008年Hackethal等[10]提出的Hackethal縫合術(shù)(從宮底部-宮頸6~16個間斷的水平縫合術(shù))、2011年Zheng等[11]提出Zheng縫合術(shù)(縫線并不穿透宮腔)，以上方法治療產(chǎn)后出血的原理與B-Lynch縫合術(shù)是一樣的，只是進(jìn)針部位和次數(shù)的變化以及縫線沒有穿透宮腔，但以上研究的病例數(shù)太少，很難判斷這些改良是否確實有利于改善結(jié)局。除了對子宮壓迫縫合術(shù)進(jìn)行改良以外，還有很多關(guān)于B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合血管結(jié)扎、血管栓塞或?qū)m腔放置球囊治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血的報道。

經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)和絕大多數(shù)改良B-Lynch縫合術(shù)的主要適應(yīng)證為子宮收縮乏力或?qū)m體部胎盤粘連引起的產(chǎn)后出血[12]，而對于前置胎盤特別是子宮下段胎盤剝離面引起的產(chǎn)后出血，通常以B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合其他止血方法才能取得比較好的效果。2010年意大利Arduini等[13]報道B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合Bakri氣囊治療1例前置胎盤；2011年英國Yoong等[4]報道B-Lynch縫合術(shù)或Hayman縫合術(shù)結(jié)合Bakri氣囊治療10例前置胎盤，成功率100%，以上方法的原理為對子宮壁內(nèi)外兩側(cè)進(jìn)行壓迫而止血，故被稱為“子宮三明治縫合術(shù)(uterine sandwich)”。其實對于前置胎盤，子宮下段胎盤剝離面出血是長期困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題，目前有很多關(guān)于壓迫縫合術(shù)治療子宮下段胎盤剝離面出血的報道。2000年Cho等[5]提出在子宮下段進(jìn)行單個或多個方形縫合法(haemostatic multiple square sutures)，2002年Hayman等[6]提出水平峽部-宮頸壓迫縫合法(two isthmic-cervical compression suture)，2005年Hwu等[15]提出子宮下段平行垂直壓迫縫合法(two parallel vertical compression sutures)和2008年Dedes等[16]提出峽部–宮頸環(huán)狀壓迫縫合法(circular isthmic-cervical compression sutures)分別治療6例、1例、14例和6例前置胎盤病例的子宮下段胎盤剝離面出血，均取得了成功。2010年Ying等[17]提出子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合法(transverse annular compression sutures in the lower segment of uterine，TACS)治療17例前置胎盤病例的子宮下段胎盤剝離面出血，成功率94.1%(目前已經(jīng)積累了36例，成功率達(dá)到97.2%)。但與B-Lynch縫合術(shù)治療宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血相比，針對前置胎盤病例的子宮下段胎盤剝離面出血的各種壓迫縫合法，目前報道的病例數(shù)還太少，需要進(jìn)一步積累以評估效果。

其實，不管是針對子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血還是胎盤粘連或前置胎盤引起的產(chǎn)后出血進(jìn)行的子宮壓迫縫合技術(shù)的改良，核心之處是“在需要之處進(jìn)行縫合(suture where need)”。

子宮壓迫縫合術(shù)的適應(yīng)癥擴展

子宮壓迫縫合術(shù)除了治療產(chǎn)后出血以外，很多學(xué)者把這些方法應(yīng)用于晚期產(chǎn)后出血、妊娠早期或妊娠中期流產(chǎn)或引產(chǎn)后的出血、預(yù)防子宮內(nèi)翻的再發(fā)。2004年Hillaby等[18]報道1例妊娠13周流產(chǎn)后出血，開腹行B-Lynch縫合術(shù)后出血停止，成功保留子宮。2006年P(guān)rice等[19]]報道1例妊娠19周難免流產(chǎn)時出血，運用各種方法無效，出血達(dá)到4000mL，最后開腹行B-Lynch縫合術(shù) 宮頸峽部放置Foley導(dǎo)尿管后出血停止。2009年Matsubara等[20]提出Matsubara–Yano縫合術(shù)預(yù)防子宮內(nèi)翻復(fù)發(fā)(進(jìn)行五次穿透縫合：3次縱向、2次橫向縫合)。但是以上研究僅僅局限于很少的單個病例報道，還需要更長時間、更多研究、更多病例的積累。

子宮壓迫縫合術(shù)的安全性問題

除了要考慮成功率以外，安全性也是非常重要、必須重視的因素。①近期安全性主要考慮：縫線滑脫及滑脫引起的腸管套疊、子宮壞死(全部或部分肌層)、宮腔粘連等。目前還沒有縫線滑脫和腸管套疊的文獻(xiàn)報道；而宮腔粘連主要出現(xiàn)在Cho縫合術(shù)后。自1997–2010年已經(jīng)有6例子宮壓迫縫合術(shù)后子宮壞死的報道[21-26]：4例發(fā)生在B-Lynch縫合術(shù)后、2例發(fā)生在Cho縫合術(shù)后，診斷時間為術(shù)后12h~6個月，壞死部位多出現(xiàn)在宮底部，4例需切除子宮。子宮壞死可能與縫合太緊導(dǎo)致影響子宮血供有關(guān)[27]。②子宮壓迫縫合術(shù)遠(yuǎn)期影響主要是對下次妊娠的影響[28]：子宮壓迫縫合術(shù)并不影響受孕，已有很多子宮壓迫縫合術(shù)后再次妊娠的報道，其中34例分娩，并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，如子宮破裂，絕大多數(shù)為選擇擇期剖宮產(chǎn)。但子宮壓迫縫合術(shù)后再次妊娠的報道還太少，子宮壓迫縫合術(shù)對再次妊娠(包括能否再次妊娠、再次妊娠后妊娠結(jié)局的影響)的影響到底如何？還需積累更加多的病例。

子宮壓迫縫合術(shù)的研究方向

目前子宮壓迫縫合術(shù)的研究主要集中于縫合技術(shù)的改良和適應(yīng)證的擴展，但仍然有很多問題還沒有得到解決。譬如：①何時應(yīng)用子宮壓迫縫合術(shù)能取得最佳效果？2011年Kayem等[29]利用2007年9月–2009年3月期間英國產(chǎn)科監(jiān)測系統(tǒng)(Obstetric Surveillance System，UKOSS)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：子宮壓迫縫合術(shù)治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血的成功率為75%，25%需要行子宮切除；對需進(jìn)行子宮切除的病例進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，如果“分娩–子宮壓迫縫合術(shù)”間隔時間(the interval between delivery and uterine compression suture)在2h以上則子宮切除的風(fēng)險增加將近4倍(OR=4.60，95%CI：1.62~13.1)。但當(dāng)出血量達(dá)到多少量時為進(jìn)行子宮壓迫縫合術(shù)最佳時機(即能取得最佳治療效果又能減少不必要的子宮壓迫縫合術(shù)的最佳時間點或最佳出血量的截斷值)，目前還沒有相關(guān)的文獻(xiàn)報道。②是否可行預(yù)防性子宮壓迫縫合術(shù)？2002年B-Lynch[30]首先提出：在產(chǎn)后出血高危妊娠婦女中(如三胎妊娠等)可以預(yù)防性運用B-Lynch縫合技術(shù)防治產(chǎn)后出血，但以上推薦基于理論的推測，目前還缺乏相關(guān)的研究支持。③由于產(chǎn)后出血的特殊性，目前有關(guān)子宮壓迫縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血研究均為觀察性的研究；從循證醫(yī)學(xué)角度來看，只有來自于大樣本、隨機、對照的研究或薈萃分析得出的結(jié)論才是最具說服力。所以以上3點將是子宮壓迫縫合術(shù)在防治產(chǎn)后出血的研究方向。

小結(jié)

鑒于子宮壓迫縫合術(shù)在治療產(chǎn)后出血方面取得了巨大成功，英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG)[31]推薦：產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該熟悉至少一種子宮壓迫縫合術(shù)，而且建議在手術(shù)室墻壁上懸掛子宮壓迫縫合術(shù)的分解示意圖；有關(guān)子宮壓迫縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血的研究均為回顧性的觀察性研究，缺乏前瞻性、隨機性研究，所以無法判斷何種子宮壓迫縫合法是最佳的，手術(shù)者的個人經(jīng)歷、判斷、能力是決定因素。而且任何產(chǎn)科醫(yī)師都應(yīng)該也必須明白[32]：要在恰當(dāng)時間、針對合適的患者、采用合適的子宮壓迫縫合術(shù)；另外，產(chǎn)后出血治療的成功往往需要多種方法的綜合治療方案，而不能僅僅依賴子宮壓迫縫合術(shù)。

參考文獻(xiàn)(略)