超聲微課堂～肺栓塞首選心臟超聲檢查

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。在歐美國(guó)家較多見，我國(guó)過去被認(rèn)為是罕見病，經(jīng)尸檢發(fā)病率比預(yù)料明顯要高，生前誤診、漏診率高，大塊的肺栓塞病死率高達(dá)20%～30％，美國(guó)肺栓塞占死亡原因的第2位，僅次于腫瘤和急性心肌梗死?！　∫装l(fā)因素：（1）50歲以上中老年人，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)；（2）血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張；（3）腹盆腔、下肢手術(shù)者；（4）創(chuàng)傷；（5）心肺疾?。唬?）腫瘤；（7）因病長(zhǎng)期臥床者；（8）妊娠、服避孕藥者；（9）肥胖、糖尿病者。在此基礎(chǔ)上突發(fā)勞累性胸悶、呼吸困難、暈厥、休克、心動(dòng)過速、無創(chuàng)血氧飽和度降低不能被其他原因解釋者，則應(yīng)高度懷疑。而僅有少數(shù)患者存有肺栓塞的咯血、胸痛等典型的癥狀，其發(fā)生的主要病理學(xué)改變是：（1）神經(jīng)體液因素或肺動(dòng)脈的壓力感受器的作用，引起肺血管阻力增加；（2）肺血管阻塞，肺泡無效腔增加，使氣體交換受損，肺泡通氣減少，導(dǎo)致低氧血癥，從而使V/Q降低，血液由右向左分流，氣體交換面積減小，使二氧化碳運(yùn)輸受影響；（3）刺激性受體反射性興奮（過度換氣）；（4）支氣管收縮，氣道阻力增加；（5）肺水腫、肺出血、肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺順應(yīng)性降低。查體：患者有明顯的呼吸急促，可因血壓低而表現(xiàn)驚恐樣、面色蒼白、冷汗，肺呼吸音粗，心率快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)或分裂，偶有心尖部舒張期奔馬律，外周四肢涼和末梢循環(huán)差，確診依靠肺動(dòng)脈造影。通常一般輔助檢查難有陽性發(fā)現(xiàn),由于心電圖、胸部X線片、肺CT、磁共振陽性率低，而D2－聚體及動(dòng)脈血?dú)夥治鲫栃月矢?，但特異性差，肺?dòng)脈造影術(shù)費(fèi)用高，有創(chuàng)傷復(fù)雜，患者危重狀態(tài)難以實(shí)施情況下，我們首選心臟彩超，了解右心負(fù)荷情況。若既往無支氣管－肺病、心臟病史，具備肺栓塞易患因素，X線胸片、心電圖正常，心臟彩超有明顯的右心負(fù)荷過重，則診斷肺栓塞。立即給予阿司匹林、波立維、低分子肝素抗凝，尿激酶溶栓，活血化瘀藥物及其他對(duì)癥處理。23例患者死亡3例，均死于頑固性心源性休克，其中1例在發(fā)病低血壓狀態(tài)5天后以休克待查入院，痊愈20例，成功率87%。2例肺動(dòng)脈內(nèi)尿激酶溶栓立即成功。我們認(rèn)為，急性肺栓塞為大塊血栓堵塞肺主動(dòng)脈或主要分支，及早診斷、治療，能明顯提高搶救成功率。這就要求醫(yī)務(wù)工作者具有較強(qiáng)的診斷意識(shí)，肺栓塞不是少見病而是多發(fā)病，在無放射性核素掃描、超高速CT的情況下心臟彩超無疑是一種首選檢查手段。