急性心包炎

   【概述】

根據(jù)發(fā)病機(jī)制有如下幾類： 

1．感染性心包炎　　     

最為常見，可分為病毒性、化膿性、結(jié)核性、真菌性及其他感染如寄生蟲病等。

2．非感染性心包炎　　

可為心包臨近器官疾患波及所致，如急性心肌梗死、縱隔炎、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、新生物侵入（如淋巴瘤）等。另外，放射治療、粘液水腫、尿毒癥、外傷等均可誘發(fā)心包炎。

3．與過敏和免疫因素有關(guān)的心包炎　　

近年來有增多趨勢(shì)，包括病毒性心包炎（急性非特異性心包炎）風(fēng)濕熱、心肌梗死后綜合征（Dressier綜合征）、心臟手術(shù)后、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、破傷風(fēng)、創(chuàng)傷等。藥物（如普魯卡因酰胺、肼苯噠嗪等）亦可引起。

    【病理】

心包膜為一漿液性膜。當(dāng)發(fā)生炎癥時(shí)產(chǎn)生纖維蛋白性、漿液血性、出血性或化膿性滲出液。炎癥開始時(shí)壁層和臟層心包出現(xiàn)纖維蛋白、白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞組成的滲出物。滲出物可局限于心包的一部分或整個(gè)心包腔表面，造成彌漫性和局限性心包炎。滲出液逐漸增加，量可達(dá)2~3L，充塞心包腔內(nèi)形成心包積液。心包積液量較大或發(fā)展速度過快，使心包腔內(nèi)壓力上升，壓力超過一定水平就會(huì)妨礙心室舒張與充盈，心搏量降低、靜脈壓升高、動(dòng)脈壓降低，造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至發(fā)生心源性休克，形成心包填塞。嚴(yán)重的急性心包炎，病變常累及鄰近組織如胸膜，肺或縱隔產(chǎn)生粘連，甚至堵塞心包腔，造成心肌萎縮，形成心功能不全和縮窄性心包炎。

    【診斷要點(diǎn)】

      診斷要點(diǎn)概述

1．診斷 　　　　

（1）典型胸痛史，深呼吸和胸廓扭轉(zhuǎn)時(shí)加重及全身癥狀。 

（2）胸痛發(fā)作后24h內(nèi)聽到心包摩擦音?？隙ㄓ行陌Σ烈艨膳卸ㄐ陌装Y的存在；但急性心包炎癥的摩擦音多變或僅持續(xù)時(shí)間短，故必須仔細(xì)和經(jīng)常聽診才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 

（3）相對(duì)濁音界或心影增大時(shí)應(yīng)疑及心包積液。 

（4）心電圖S-T段普遍抬高。 

（5）超聲或心包穿刺證實(shí)有心包積液。

2．常見心包炎的診斷 

（1）結(jié)核性心包炎：目前國內(nèi)仍較常見。起病緩慢，隱襲發(fā)生，多由于肺結(jié)核，粟粒性結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)核所誘發(fā)。特點(diǎn)為發(fā)熱伴多漿膜腔炎癥、胸痛和心包摩擦音不甚明顯。但積液量大可為棕黃或血性；涂片和培養(yǎng)結(jié)核菌陽性為確診依據(jù)。

（2）急性（良性）特發(fā)性心包炎：亦稱為急性非特異性心包炎，大部分為病毒感染引起。主要為柯薩奇病毒所致，亦有人認(rèn)為是自身免疫疾病。任何年齡均可發(fā)病，年輕人多見，發(fā)病前多有上呼吸道感染史。大部分病人胸痛較劇烈，可伴有發(fā)熱、無力、關(guān)節(jié)病。早期可聞心包摩擦音、血沉加快。部分病人伴發(fā)肺炎和胸膜炎。心包滲液可為血性，很少發(fā)生心包填塞。病程可為數(shù)日到數(shù)周，有自限性，復(fù)發(fā)常見，少數(shù)可發(fā)生縮窄性心包炎。

（3）免疫反應(yīng)性心包炎：此型心包炎常為心臟或胸腔損傷所誘發(fā)，部分與特發(fā)性心包炎相重疊?？赏瑫r(shí)伴有胸膜、關(guān)節(jié)和其他系統(tǒng)癥狀。常見原因有急性心肌梗死，胸腔手術(shù)波及心包者、胸腔穿通傷、反復(fù)發(fā)生的病毒性心包炎等。急性期臨床表現(xiàn)與特發(fā)性心包炎相似。反復(fù)發(fā)作為本病一大特點(diǎn)，通常可反復(fù)發(fā)生3~4次。首次發(fā)作病情較為嚴(yán)重，再次發(fā)作多較前緩和。

（4）化膿性心包炎：繼發(fā)于鄰近臟器如胸膜、肺部炎癥等直接擴(kuò)散，或血型播散如骨髓炎。外科手術(shù)或心包穿刺皆可誘發(fā)，常見致病菌為金黃色葡萄球菌和肺炎球菌等，臨床多需抗生素治療。臨床表現(xiàn)在原發(fā)病過程中出現(xiàn)心包摩擦音，可伴有心包填塞，但臨床上常被原發(fā)病的癥狀所掩蓋。需心包穿刺以證實(shí)診斷。本病2~12周可發(fā)展成縮窄性心包炎，故在采用抗生素治療外應(yīng)及早采用外科引流治療。

（5）風(fēng)濕性心包炎：風(fēng)濕性心包炎占風(fēng)濕熱患者的10％，病人可出現(xiàn)一系列風(fēng)濕熱的癥狀及病理性雜音，伴有明顯胸痛和心包摩擦音時(shí)應(yīng)考慮本病。心包積液量不大，很少造成心包填塞及慢性縮窄。

（6）腫瘤性心包炎：原發(fā)性心包腫瘤主要為心包間皮瘤。繼發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤多見如肺癌、淋巴瘤、乳腺癌等。病人胸痛可較劇烈，并伴有高熱。病人體質(zhì)極度衰弱為其特點(diǎn)，心包滲液的細(xì)胞學(xué)檢查有確診意義。

      臨床表現(xiàn)

1．癥狀　　

急性心包炎為全身疾患的一部分，根據(jù)致病原因不同，臨床可有不同的前驅(qū)表現(xiàn)。如結(jié)核性心包炎常有發(fā)熱、不適、乏力、盜汗等；病毒性心包炎多有上呼吸道感染癥狀；化膿性心包炎有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗、無力和衰弱等表現(xiàn)。各種心包炎的共同癥狀如下：

（1）心前區(qū)疼痛：多發(fā)生于感染、過敏和自身免疫所致的心包炎。而結(jié)核、放射、腫瘤等通常無疼痛。于發(fā)熱后驟發(fā)胸痛，常位于心前區(qū)，可放射至頸部、季肋部或背部。疼痛與呼吸、體位有關(guān)，呈鈍痛、燒灼痛、緊縮性疼痛。后者常位于胸骨后，類似心肌梗死。但疼痛時(shí)間多較心肌梗死為長。少數(shù)病人可有與心跳同步的疼痛，常位于心臟左緣或左肩部。

（2）心臟壓塞癥狀：心包腔內(nèi)滲液增多，壓力增高。心臟充盈受限、回心血量減少、心排量下降，出現(xiàn)壓塞癥狀包括氣急、面色蒼白、煩躁、發(fā)紺、上腹部脹痛等。

（3）肺、氣管、食管受壓癥狀：心包積液明顯增多可壓迫鄰近器官、引起咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞和吞咽困難等癥狀。為緩解壓迫癥狀病人常取前傾坐位。

2．體征 

（1）心包摩擦音

（2）心包積液：取決于積液量和積液增多的速度。大量心包積液收縮壓降低、脈壓變小、頸靜脈怒張、頸靜脈壓升高、心尖搏動(dòng)減弱且向左移位至左鎖骨中線以外，心臟絕對(duì)濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，相對(duì)濁音界消失。胸骨下半部出現(xiàn)實(shí)音（Dressler征），背部左肩胛角下出現(xiàn)濁音、語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音（Ewart征）。胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音。

（3）心臟壓塞癥狀：為心包腔內(nèi)液體和壓力急速增加所引起，常見于創(chuàng)傷、感染、心包內(nèi)出血等情況。典型體征：血壓下降、面色蒼白、皮膚濕冷、脈壓小、脈搏細(xì)弱、奇脈甚至出現(xiàn)休克征象。靜脈壓上升：頸靜脈怒張、肝臟充血、擴(kuò)大，腹水，肝頸回流征、中心靜脈壓增高。

      實(shí)驗(yàn)室檢查

1．一般檢查　　

結(jié)核性心包炎，血白細(xì)胞正常或輕度升高，分類以淋巴細(xì)胞為主，血沉加快。病毒性心包炎則血白細(xì)胞不增高，血沉加快、可分離出病毒?；撔孕陌?，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎，則可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少，可見狼瘡細(xì)胞、抗核抗體陽性、血沉加快等。

2．心包滲液檢查　　

結(jié)核性心包炎時(shí)心包積液量大，可呈棕黃或血色，淋巴細(xì)胞增多，抗酸桿菌陽性；風(fēng)濕性心包積液多為草綠色，量少，粒細(xì)胞占多數(shù)，滲液中無細(xì)菌。病毒性者則積液量大小不一，可為草綠色或血色，無粒細(xì)胞和細(xì)菌等。

      影像學(xué)檢查

1．X線檢查　　

滲液超過250ml，心影向兩側(cè)增大。滲液超過1000ml時(shí)，心臟向兩側(cè)明顯增大。心臟外形可呈燒瓶狀，正?；∽兿?，肺門消失、心膈角變銳、心后間隙變小、上腔靜脈增寬、肺野清晰。心影迅速增大多提示為心包積液。X線記波攝影或透視可見心臟搏動(dòng)減弱或消失。心外膜脂肪線距擴(kuò)大的心界左緣距離增大，超過1cm以上者多為心包積液所致。

2．超聲波檢查　　

超聲波對(duì)心包積液診斷敏感性較強(qiáng)，并能粗略估計(jì)積液量，為重要非侵入性診斷方法。具有敏感度較高的超聲檢查，還能確定心包的厚度。但應(yīng)注意任何原因所致的心衰均能引起心包積液，因此應(yīng)結(jié)合臨床情況確定積液是原發(fā)于心包還是繼發(fā)于心力衰竭所致。

      其他檢查

1．心電圖改變　　

2．心包穿刺　　

可鑒別積液性質(zhì)并確定病原。抽液后注入空氣100~150　ml后，胸部拍片可進(jìn)一步了解心包膜、心臟大小及形態(tài)。尤對(duì)鑒別心包積液或?qū)嵭越M織如腫瘤有意義。

      鑒別診斷

1．收縮期雜音和心包摩擦音鑒別　　

單一收縮期心包摩擦音易和收縮期雜音相混淆。某些心包炎的心包摩擦音可能誤認(rèn)為主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣閉鎖不全、室間隔缺損所造成的雜音。心包摩擦音出現(xiàn)時(shí)間短且性質(zhì)易變，結(jié)合心電圖、超聲波檢查的特異改變，有助于兩者的鑒別。

2．不穩(wěn)定型心絞痛的鑒別　　

心肌梗死后并發(fā)心包炎，是由于心前區(qū)反復(fù)嚴(yán)重的疼痛而被誤認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛。有時(shí)心包炎所致的疼痛不典型。與體位無明顯關(guān)系，常給診斷造成困難。此時(shí)如給予阿司匹林、消心痛、激素等試驗(yàn)治療，如果癥狀迅速好轉(zhuǎn)，則提示心包炎的診斷。

3．肺栓塞　　

疼痛多在胸后側(cè)，而心包炎則多位于心前區(qū)。血?dú)夥治?、肺掃描及肺?dòng)脈造影可確立肺栓塞的診斷，而心電圖、超聲波檢查則有助于心包炎的診斷。

4．肺炎　　

肺炎可有類似心包炎的胸膜性疼痛。肺炎的病史、發(fā)熱、咳嗽、膿性痰和典型的X線表現(xiàn)對(duì)鑒別有意義。

5．夾層動(dòng)脈瘤　　

夾層動(dòng)脈瘤血液可滲到心包形成心包摩擦音，但其疼痛性質(zhì)為非胸膜性，而且程度劇烈難忍。

6．氣胸　　

氣胸患者可有突發(fā)性胸痛，心前區(qū)往返嘎吱嘎吱聲（空氣進(jìn)入縱隔引起）?？烧`認(rèn)為心包摩擦音，心電圖、X線檢查兩者各有明顯的、特異性改變，有助于診斷。

7．心肌梗死　　

心前區(qū)疼痛、白細(xì)胞增高、發(fā)熱、血沉快和心電圖ST-T改變可為兩者共有的特點(diǎn)，應(yīng)予鑒別。心肌梗死早期大多無心包摩擦音，血清酶明顯增高，心電圖出現(xiàn)典型動(dòng)態(tài)演變過程，使兩者較易鑒別。

8．心肌病　　

心包炎并發(fā)心包積液者，與心肌病大心臟鑒別較為困難。后者多為無原因心臟增大、心率快，有舒張期奔馬律、心濁音界不隨體位改變而變化。X線可見心臟擴(kuò)大、臥位時(shí)心底部陰影增寬、肺部淤血。而心包積液則有頸靜脈怒張、奇脈、心尖搏動(dòng)位于心濁音界內(nèi)，心電圖QRS低電壓、S-T壓低或T波倒置、電交替等變化，超聲有助于兩者鑒別。

    【治療概述】

1．一般治療　　

臥床休息、高熱量飲食，限制鈉鹽、疼痛者給予水楊酸鹽、消心痛、可待因等。必要時(shí)給予哌替啶。

2．病因治療 　　　　

（1）結(jié)核性心包炎：給予正規(guī)抗癆治療。 　　　　

（2）化膿性心包炎：除對(duì)癥使用抗生素外，應(yīng)及早考慮心包切開引流，以免并發(fā)縮窄性心包炎。 　　　　

（3）急性特發(fā)性心包炎：休息、止痛，腎上腺皮質(zhì)激素治療。有繼發(fā)感染可加用抗生素。其他如風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等皆應(yīng)按其不同原因?qū)ΠY處理。

3．心包穿刺　　

心包穿刺對(duì)確立心包炎的病因和心包填塞的緊急治療意義甚大。有時(shí)抽出積液200~300ml即可解除心臟壓塞。穿刺部位：患者取坐位，在左側(cè)第5肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)1~2cm處（針頭向后向內(nèi)推進(jìn)，指向脊柱）。為避免穿刺誤入心肌，穿刺針末端可與胸導(dǎo)聯(lián)相連，進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)，如穿刺針觸及心外膜，可立即出現(xiàn)ST段抬高，此時(shí)穿刺針應(yīng)稍向后退以策安全。