腹腔鏡胃手術(shù)

       “工欲善其事，必先利其器”。新型超聲刀具有切割、止血、分離和牽拉等多種功能于一體，具有切割快、止血好、焦痂少和損傷小等良好性能。已經(jīng)成為外科醫(yī)生手中常用的手術(shù)利器。如何巧用和活用超聲刀以發(fā)揮其最大功效，直接關(guān)系到手術(shù)的安全和質(zhì)量。為使腹腔鏡胃腸手術(shù)達(dá)到“庖丁解牛、游刃有余”的境界，南方醫(yī)院普外科李國新主任將腹腔鏡胃腸外科超聲刀使用技巧歸納為“九字要訣”。

壹

“剪”

    剪：此手法是超聲刀最常見的銳性游離方法，主要用于切開較韌的富含血管的腹膜、筋膜和結(jié)締組織等。

    操作要點(diǎn)是保持牽張力。用超聲刀頭前2/3加持組織，快檔激發(fā)切割，注意保持工作刀頭朝外，逐層解剖，“小步快走”，切忌大塊夾持組織。如下圖。

貳

“斷”

    斷：指的是凝固切斷血管。

    1、對于2mm以下的血管如毛細(xì)血管和各穿支血管，可以使用超聲刀慢檔凝固后原位用快檔切斷。

   2、對于2-3mm左右的血管如乙狀結(jié)腸動脈或者直腸上動脈等，建議在血管近心端凝固而不切斷，建立“防波堤”，然后在其遠(yuǎn)端再次凝固切斷血管。

    3、對于3mm以上的大血管，如腸系膜下動靜脈或者回結(jié)腸動靜脈等，可先于近心端用止血夾夾閉后，再在遠(yuǎn)端用超聲刀凝固切斷血管。

    注意，用超聲刀離斷血管時(shí)的操作要點(diǎn)主要是血管張力的控制，特別在不用夾夾閉血管情況下的凝固、切割過程中，應(yīng)避免血管和組織有太大的張力，以致切割前血管還未凝固就已經(jīng)被撕扯斷。其止血效果較差，術(shù)中有牽拉就會造成出血。如下圖。

叁

“推”

    推：此手法是超聲刀的銳性游離。主要用于切開光滑的無血管區(qū)的薄層腹膜或者系膜。

    操作要點(diǎn)是張緊腹膜，用超聲刀前1/4輕含組織，高檔位激發(fā)，邊切割邊向前推進(jìn)。如裁縫剪布，一氣呵成。如下圖。

肆

“切”

    此手法是超聲刀的銳性游離，主要用于切開融合筋膜、薄層腹膜和系膜。

    操作要點(diǎn)是張緊組織，沿正確層次用超聲刀工作刀頭單刃操作，高檔位激發(fā)并用刀背切割。如果使用得當(dāng)，切割速度將快如電刀，切線整齊。在剪切不順手時(shí)，使用這種背切刀法可取到事半功倍的效果。如下圖。

五

“剃”

    此手法是超聲刀的銳性游離，其操作方法和要點(diǎn)與“切”相似，用于裸化血管時(shí)剔除血管周圍軟組織，在打開動脈血管鞘時(shí)張緊血管表面結(jié)締組織，高檔位激發(fā)同時(shí)用刀背剔除血管鞘及軟組織。

    此手法操作時(shí)要注意使工作刀頭背切刀面輕輕靠住血管壁，沿血管走行方向快速切割，如剔骨去肉，避免切斷或者損傷血管。如下圖。

陸

“撥”

    此手法為超聲刀的鈍性游離，主要在分開組織融合筋膜間隙時(shí)使用。

    操作要點(diǎn)是將超聲刀頭并攏，運(yùn)用刀柄之力與副操作鉗形成反向牽張力，使緊貼在一起的間隙分開，可以幫助術(shù)者準(zhǔn)確而迅速地辨識層面。

柒

“剝”

    此手法主要用于切開血管鞘，使血管“骨骼化”。操作方法有二：

    1、一是用較銳利的工作刀頭尖端刺入血管鞘內(nèi)間隙，輕輕擺動使血管鞘與血管壁分離，再挑起并剪除剝離血管鞘。如下圖。

    2、用分離鉗與超聲刀配合切開血管鞘，先用彎分離鉗沿血管走行插入血管鞘內(nèi)，分開血管鞘內(nèi)間隙，再將超聲刀張開，用非工作刀頭插入分離鉗撐開的血管鞘內(nèi)，夾住并快檔激發(fā)、剪開血管鞘。

    這一手法類似“剝皮”，關(guān)鍵技巧是準(zhǔn)確辨認(rèn)并游離血管鞘內(nèi)間隙，避免“剝皮傷肉”，防止損傷血管壁。如下圖。

捌、玖

“分”和“戳”

    此兩種手法常常聯(lián)合使用，發(fā)揮超聲刀前端的功能，主要用于游離血管。超聲刀刀頭的弧形開合設(shè)計(jì)使其具備了分離鉗的功能，但是由于超聲刀頭較鈍，開合力量小，因此要選擇比較薄而疏松的組織進(jìn)行類似分離鉗的開合分離。

    當(dāng)血管前壁已經(jīng)顯露時(shí)，可以閉合刀頭，緊貼血管后壁左右擺動分離并向前戳，將近對側(cè)時(shí)快檔激發(fā)突破，從而使得血管游離簡潔流暢。