三次剖宮產(chǎn)存在的危險(xiǎn)

據(jù)錢(qián)江晚報(bào)報(bào)道，36歲的謝女士已經(jīng)生了兩個(gè)女兒，因?yàn)槠牌欧浅ＯＭ鷤€(gè)兒子，她第三次進(jìn)行了剖宮產(chǎn)。這次，幾乎拼掉了她全部的性命…...

2003年，謝女士懷了第一胎，由于生產(chǎn)不順，最終剖宮產(chǎn)生下一個(gè)女兒。2012年，謝女士第二次剖宮產(chǎn)，但還是個(gè)女兒。與第一次不同的是，這次生產(chǎn)后當(dāng)?shù)蒯t(yī)生提醒她盆腔粘連嚴(yán)重，不適宜再次妊娠。

面對(duì)二胎還是女兒的現(xiàn)實(shí)，因?yàn)槠牌欧浅ＯＭ鷤€(gè)兒子，謝女士和丈夫內(nèi)心也頗有不甘。于是，在今年的2月，謝女士又懷孕了。上周一，謝女士預(yù)產(chǎn)期臨近，肚子開(kāi)始痛了。因?yàn)槭┬械谌纹蕦m產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)太大，她被轉(zhuǎn)到東陽(yáng)市人民醫(yī)院。接診的是該院產(chǎn)科的副主任醫(yī)師卜蘭英。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，謝女士的子宮壁最薄處只有1.9毫米，而且都在前兩次剖宮產(chǎn)的疤痕位置，情況已十分危險(xiǎn)。由于疤痕處的組織特別薄，隨時(shí)都會(huì)發(fā)生子宮破裂導(dǎo)致大出血，危及生命，需要立刻手術(shù)，但難度相當(dāng)大。

更為危險(xiǎn)的是，手術(shù)中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，謝女士的子宮壁薄跟氣球似的，透明得能夠清晰地看見(jiàn)胎兒的頭發(fā)、四肢。

“她的子宮壁最薄的地方只有1.9毫米，而且基本都在前兩次剖宮產(chǎn)瘢痕處，像氣球一樣薄，氣球還是有彈性的，她這個(gè)是沒(méi)有彈性的，說(shuō)的難聽(tīng)點(diǎn)，像豆腐渣一樣，難以下手啊。她的粘連實(shí)在太厲害了，特別是盆腔處容易損傷到膀胱、腸管這些部位，隨時(shí)會(huì)發(fā)生子宮破裂導(dǎo)致大出血而危及生命。此外，該孕婦體重達(dá)200斤，皮下脂肪較厚，也給手術(shù)帶來(lái)了難度?！辈丰t(yī)生分析手術(shù)的難度。

經(jīng)過(guò)近3個(gè)小時(shí)的手術(shù)，卜醫(yī)生終于松了一口氣——母親和兒子都平安。一個(gè)七斤重的男嬰降臨到這個(gè)世界上。

隨著二胎的全面放開(kāi)，許多女性朋友們都摩拳擦掌、躍躍欲試，其中不乏很多有剖宮產(chǎn)史的女性朋友。而對(duì)于有過(guò)一次或者多次剖宮產(chǎn)史的女性朋友，再次懷孕和分娩，又會(huì)遇到哪些額外的風(fēng)險(xiǎn)呢？

【剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠】

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠是指孕囊、絨毛或胎盤(pán)著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周?chē)蛔訉m肌層或纖維結(jié)締組織所包繞，是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠。由于瘢痕處肌層菲薄，結(jié)締組織及血管增生，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂。

【子宮破裂】

子宮破裂指子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，可發(fā)生于妊娠各期，但常見(jiàn)于分娩期或妊娠末期，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰生命。子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾有過(guò)手術(shù)或有過(guò)損傷的產(chǎn)婦。其中的瘢痕子宮破裂發(fā)生于子宮有過(guò)切口，如以往剖宮產(chǎn)或子宮切開(kāi)、肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)面接近或達(dá)到內(nèi)膜層等。

子宮破裂以剖宮產(chǎn)瘢痕破裂最為常見(jiàn)。在妊娠晚期，子宮膨大，尤其是在分娩過(guò)程，原瘢痕愈合不良，承受不了子宮內(nèi)壓力增加，瘢痕裂開(kāi)，自然破裂；古典式剖宮產(chǎn)者由于切口的對(duì)合和愈合不良均不及下段，故子宮體部切口瘢痕比下段瘢痕容易發(fā)生破裂，其發(fā)生率為下段瘢痕破裂的數(shù)倍。

剖宮產(chǎn)后的瘢痕子宮破裂存在一些特殊的危險(xiǎn)因素，包括：

1、與前次剖宮產(chǎn)的切口位置及切口愈合情況有關(guān)：目前廣泛采用的子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，如果切口位置選擇不當(dāng)，選擇在子宮體部或與下段交界處，縫合時(shí)易上下切緣解剖對(duì)合不良而影響愈合，增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

2、與前次剖宮產(chǎn)采用的縫合方式有關(guān)。2002年美國(guó)一項(xiàng)納入近3000例患者的隊(duì)列研究表明，與雙層縫合比較，采用單層縫合的孕婦再次妊娠時(shí)子宮破裂的發(fā)生率會(huì)增加4倍，達(dá)到3.1%；而采用雙層縫合的孕婦子宮破裂的發(fā)生率僅為0.5%。

3、與剖宮產(chǎn)的次數(shù)有關(guān)：一項(xiàng)超過(guò)1000例孕婦的研究提示，進(jìn)行過(guò)2次及2次以上剖宮產(chǎn)的孕婦再次妊娠試產(chǎn)時(shí)子宮破裂的發(fā)生率為1.7%。僅行過(guò)一次剖宮產(chǎn)的孕婦子宮破裂的發(fā)生率為0.6%。

4、與2次妊娠間隔的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)：如果剖宮產(chǎn)后再次妊娠與前次妊娠時(shí)間間隔太短，子宮切口不完全愈合，便增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。盡管研究結(jié)果有一定的爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)過(guò)后2~3年再次妊娠是較為安全的。

比如文中的謝女士就是2次剖宮產(chǎn)史，再次妊娠，體重增長(zhǎng)過(guò)多，導(dǎo)致子宮的肌纖維過(guò)度的拉伸變長(zhǎng)，不僅變得吹彈即破，而且還失去了彈性，而子宮瘢痕處尤為輕薄和脆弱，這樣的沒(méi)有彈性的過(guò)度拉伸變長(zhǎng)的子宮一旦發(fā)生破裂，后果將不堪設(shè)想。

【產(chǎn)后出血】

產(chǎn)后出血的四大原因之首為子宮收縮乏力，而子宮收縮乏力的危險(xiǎn)因素中就有子宮肌壁損傷如剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良嚴(yán)重時(shí)甚至可以導(dǎo)致出血性休克。

而導(dǎo)致產(chǎn)后出血的胎盤(pán)因素中，瘢痕子宮再次妊娠容易發(fā)生的前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入均可以導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

【產(chǎn)后子宮感染】

分娩方式是子宮感染發(fā)生的一個(gè)最有意義的相關(guān)因素。在法國(guó)感染相關(guān)的死亡率剖宮產(chǎn)比陰道分娩高出近25倍。從因?yàn)榍锌诓l(fā)癥及子宮內(nèi)膜炎再次入院治療的比率來(lái)看，計(jì)劃性剖宮產(chǎn)比計(jì)劃性陰道分娩要高很多。

【前置胎盤(pán)】

該病病因的可能因素中有子宮蛻膜血管生長(zhǎng)受損或缺陷，子宮瘢痕（剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除史）增加前置胎盤(pán)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【羊水栓塞】

剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮切口靜脈血竇大量開(kāi)放，如羊水不及時(shí)吸凈，娩出胎兒后子宮收縮，則羊水易擠進(jìn)開(kāi)放的血竇進(jìn)入母體循環(huán)而發(fā)生羊水栓塞，羊水栓塞的典型表現(xiàn)以突然發(fā)作的低血壓、低氧血癥及凝血障礙為主，也是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。

最后筆者建議，剖宮產(chǎn)后準(zhǔn)備要二胎的女性朋友們，最好在剖宮產(chǎn)后2年再要寶寶，要寶寶前，也建議女性朋友們?nèi)メt(yī)院的婦產(chǎn)科進(jìn)行孕前檢查，除了常規(guī)的檢查項(xiàng)目，做盆腔超聲評(píng)估子宮瘢痕的愈合情況也是必不可少的；懷孕的早期，做盆腔超聲的目的除了評(píng)估子宮大小、形態(tài)、有無(wú)胎囊，胎心；判斷妊娠囊及胚胎個(gè)數(shù)、雙胎的絨毛膜性判斷；觀察胚胎情況，判斷有無(wú)胚胎停止發(fā)育；有無(wú)異位妊娠；有無(wú)婦科合并癥（如：子宮畸形、肌瘤、附件囊腫）外，還要判斷妊娠位置，是否是瘢痕處妊娠？孕中、晚期要避免體重過(guò)多過(guò)快的增長(zhǎng)；孕期嚴(yán)格做產(chǎn)檢，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)終止妊娠；接近預(yù)產(chǎn)期，出現(xiàn)腹痛要及時(shí)就診，以避免強(qiáng)烈宮縮后發(fā)生子宮破裂；有剖宮產(chǎn)史的孕婦出現(xiàn)胎位異常者，強(qiáng)調(diào)于預(yù)產(chǎn)期前1~2周入院，擇期剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；有過(guò)剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦試產(chǎn)時(shí)要密切觀察，并加強(qiáng)產(chǎn)程中監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象時(shí)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)；已有2次剖宮產(chǎn)史者應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn)；剖宮產(chǎn)術(shù)中動(dòng)作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，子宮切開(kāi)后及時(shí)吸凈羊水再娩出胎兒，以免羊水進(jìn)入子宮創(chuàng)口開(kāi)放的血竇內(nèi)而發(fā)生羊水栓塞。