血小板減少治療理念

2015-06-05 醫(yī)學(xué)論壇報

血小板減少癥（TCP）不僅是血液科的常見疾病，腫瘤放化療、重癥醫(yī)學(xué)、肝病、感染性疾病等也都會并發(fā)血小板減少。

 

1ITP治療的最新理念

侯明教授：法國人流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，成人ITP 患者大約1/3 可以治愈，2/3轉(zhuǎn)為慢性；兒童則相反，約2/3 可以治愈。這一數(shù)據(jù)與我們過去的了解有一些不同，我們過去認(rèn)為兒童有90%可能治愈。

治療方案

馬軍教授：目前成人ITP一線治療為腎上腺糖皮質(zhì)激素和靜注丙種球蛋白（IVIG）；二線治療有藥物治療和脾切除兩種措施，前者包括血小板生成素（TPO）及其受體激動劑、抗CD20單克隆抗體、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達(dá)那唑、長春堿類等。約1/3的ITP患者對糖皮質(zhì)激素和IVIG 的一線治療無效。目前ITP治療的最新理念是應(yīng)對新診斷ITP患者采取更為積極的治療措施，其中最顯著的變化是促血小板生成藥物的研發(fā)和應(yīng)用。

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科吳德沛教授：最新研究顯示，血小板表面的唾液酸修飾異常在ITP 發(fā)病過程中也起重要作用，當(dāng)血小板去唾液酸化后可以被肝細(xì)胞上的去唾液酸糖蛋白受體識別而清除，導(dǎo)致血小板減少。因此流感治療用藥奧司他韋等唾液酸酶抑制劑有望成治療此類難治性ITP 患者的新手段。

妊娠患者的治療

馬軍教授：妊娠ITP患者一般不能使用激素和免疫抑制劑。我們對27例妊娠ITP患者使用TPO治療可以使血小板升高，有效率約在50%左右，最長觀察4年多，近期是安全的，長期安全性還需要進(jìn)一步隨訪。

因的治療是第一位。血小板水平升得太高對腫瘤患者也不好，血栓風(fēng)險很大。血小板水平不低于80~100?10E9/L對我們是最合適的，所以我們希望早點使用TPO，因為它起效時間為1周左右，血小板水平降低后再給就晚了，而我們又不希望使用時間長、血小板水平升得太高。掌握恰當(dāng)?shù)慕o藥時機(jī)很關(guān)鍵。

侯明教授：首先要明確患者的病因。如確定是腫瘤侵犯骨髓而抑制血小板生成，化療和升血小板應(yīng)同時進(jìn)行。使用TPO及其受體激動劑關(guān)鍵是要看骨髓有無巨核細(xì)胞，如果使用TPO及其受體激動劑后大部分患者血小板水平可以升高，如果骨髓中沒有巨核細(xì)胞，則TPO 及其受體激動劑是無效的，結(jié)果是非常悲觀的。早點打TPO是可以的，需要密切監(jiān)測。血小板水平升高的時間窗比較窄，從10 ? 10E9/L 升到100?10E9/L的時間有可能會比較快。

腫瘤化療所致TCP 輸注血小板的問題

上海市第一人民醫(yī)院血液科王椿教授：化療是導(dǎo)致TCP最常見的原因，尤其是造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理。反復(fù)輸注血小板會帶來諸多不良的后果，而且血小板保存時間短、費(fèi)用貴，來源緊張。上海正在進(jìn)行的一項多中心前瞻性隨機(jī)臨床研究——重組人血小板生成素聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子動員自體外周血造血干細(xì)胞效果和安全性研究初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)：粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）和TPO的動員方案可以提高第一次采集的效率，增加采集物中CD34 細(xì)胞數(shù)量。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)

中國人民解放軍第154醫(yī)院感染科崔寧教授：蜱蟲病中100%的患者都伴有血小板和白細(xì)胞減少，蜱蟲是跟巨噬細(xì)胞結(jié)合，吞噬血小板。感染后的發(fā)熱性TCP起病急、病程短（14天左右）、死亡率較高?；颊哐“逅皆?00?10E9/L以下，一般為30~40?10E9/L。我們從去年開始使用TPO，從已用患者情況分析，初步觀察早期應(yīng)用對抑制血小板下降幅度有一定效果，還有待更大臨床樣本量的進(jìn)一步驗證。

中國人民解放軍總醫(yī)院老年血液科朱宏麗教授：血小板水平在老年患者感染中是一個獨(dú)立預(yù)后因素，在感染時血小板降低，使用TPO后即便血小板升得慢，但患者出血風(fēng)險也會降低，因此，老年感染合并血小板減低患者還是應(yīng)該使用TPO。

中國人民解放軍普通外科研究所任建安教授：外科感染患者血小板水平下降的原因包括：①因微血栓形成，消耗大量血小板；②細(xì)菌毒素破壞血小板；③血小板生成障礙。外科感染患者合并的血小板減少癥一般采用輸注外源血小板的方法。因血源緊張，外源性血小板常常不能滿足外科臨床需要。我們嘗試通過注射TPO提高合并TCP的外科感染患者血小板的水平，發(fā)現(xiàn)TPO可在使用后的3~5天顯著改善患者血小板水平。

中國人民解放軍全軍器官移植研究所錢葉勇教授：器官移植繼發(fā)的TCP多見藥物性血小板減少癥，如術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑、抗代謝類藥物等會引發(fā)骨髓抑制、繼發(fā)性再生障礙性貧血繼而導(dǎo)致TCP，應(yīng)用抗感染藥物也會出現(xiàn)TCP。重癥肺部感染繼發(fā)TCP往往變成重要的臨床預(yù)后的指標(biāo)。血小板計數(shù)非常低的情況下，如血小板＜10?10E9/L，盡管使用了TPO或輸注了血小板，患者預(yù)后往往也不好。

胡豫教授：感染繼發(fā)TCP的機(jī)制比較復(fù)雜，既有病毒對骨髓的抑制，也有毒素對血小板的破壞，還有病毒抗原與免疫系統(tǒng)的相互作用，要具體問題具體分析。首先要明確原因，對原發(fā)病積極干預(yù)。血小板減少處理的總原則是要根據(jù)血小板計數(shù)、出血風(fēng)險評估這兩方面決定臨床處理措施。

北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所黃曉軍教授：血小板水平低于多少需要輸注可以討論，但是低了肯定要輸。我們最近研究移植后繼發(fā)性血小板植入不良，做了幾個指標(biāo)，我們從免疫微環(huán)境、骨髓造血微環(huán)境的變化中可以發(fā)現(xiàn)免疫紊亂，提示即使是繼發(fā)性TCP，情況也很復(fù)雜，除了病因外，免疫系統(tǒng)也可能存在紊亂，尤其是感染之后。