健康知識 慢性鼻——鼻竇炎為什么總復(fù)發(fā)？（二）

都是炎癥 發(fā)病機(jī)理有別 慢性鼻-鼻竇炎患者，病變黏膜中可以看到大量的炎性細(xì)胞浸潤。不合并鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎和合并有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎，雖然臨床上的主要癥狀都是鼻塞和鼻腔分泌物，但實(shí)際上它的炎癥狀態(tài)是不一樣的，B細(xì)胞和T細(xì)胞的浸潤，在合并有息肉的患者中要明顯多于不合并息肉者，臨床上療效差的病人，可能更多的是合并鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎。 國人合并鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎中，有嗜酸粒細(xì)胞增高的占比不到50%，然而白種人高達(dá)80%以上?，F(xiàn)有絕大多數(shù)RCT研究主要來自于白種人，這些結(jié)果是否適合中國人呢？如果看它的病理改變，我們一定會提出質(zhì)疑。這種嗜酸粒細(xì)胞炎癥是怎么產(chǎn)生的呢？ T細(xì)胞在嗜酸粒細(xì)胞炎癥的發(fā)生中占有非常重要的地位，Th17細(xì)胞在白種人基本是缺失的，但在亞洲人群，包括中國人群，Th17細(xì)胞的反應(yīng)明顯增強(qiáng)，而常用的激素治療或克拉霉素治療，其實(shí)對Th17反應(yīng)并沒有明顯的抑制作用。大約50%的合并息肉的慢性鼻-鼻竇炎患者表現(xiàn)為Th2增加。 如果T細(xì)胞存在異常，意味著在不同鼻息肉中存在DC細(xì)胞也就是抗原提呈細(xì)胞不同，那DC細(xì)胞的功能是不是有區(qū)別呢？它又受什么調(diào)控呢？塵螨是怎么跟DC細(xì)胞接觸的？為什么在相同環(huán)境中，有人患病有人不患??？一個個問題接踵而至，引導(dǎo)著我們慢慢探尋。 通常講鼻息肉或過敏性鼻炎，都會想到一個很重要的因素，就是變應(yīng)原在起很重要的作用。嗜酸性細(xì)胞性鼻息肉的外周血和局部組織中IgE都是增高的，如果把特異性體質(zhì)陰性的患者單獨(dú)拿出來比較，依然可以發(fā)現(xiàn)局部IgE水平升高，這意味著在鼻息肉局部組織看到的IgE不是來自全身，而是由病人病變組織局部產(chǎn)生的。采用分子生物學(xué)的方法，我們進(jìn)一步證實(shí)鼻息肉組織IgE主要不是來自外周血，而是在鼻息肉組織局部產(chǎn)生的。這種IgE最后可導(dǎo)致局部的嗜酸粒細(xì)胞性炎癥。 多項研究 理清治療思路 簡單來說，嗜酸粒細(xì)胞、IgE等每個因素在發(fā)病中的作用，最終都會影響到臨床治療的決策和臨床治療的選擇。 李華斌教授曾做過的一項小樣本研究，提示國人鼻息肉的中性粒細(xì)胞越高，對口服糖皮質(zhì)激素反應(yīng)越差。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？中國人鼻息肉是Th1和Th17細(xì)胞反應(yīng)明顯增強(qiáng)，口服糖皮質(zhì)激素只能很好抑制Th2反應(yīng)，對Th1反應(yīng)沒有明顯作用。 上皮細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞因子TSLP在誘導(dǎo)DC細(xì)胞和促進(jìn)嗜酸粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)中有非常重要的作用。2014年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一篇二期臨床研究，發(fā)現(xiàn)哮喘的病人如果給予抗TSLP治療，可以明顯抑制激發(fā)的水平。 如前所述，IgE主要由鼻息肉局部產(chǎn)生，這個觀點(diǎn)非常重要。有研究證實(shí)，如果IgE主要由全身產(chǎn)生，那針對IgE的治療應(yīng)該對過敏性患者更加有效。如果它是局部產(chǎn)生就意味著療效和患者全身的過敏體質(zhì)沒有關(guān)系，這項研究事實(shí)上也發(fā)現(xiàn)，治療對于過敏性和非過敏性的鼻息肉都是有效的，這就說明它抑制的靶點(diǎn)不是全身而是在局部。 2016年《美國醫(yī)學(xué)會雜志》又發(fā)表了Bachert團(tuán)隊的發(fā)現(xiàn)，拮抗Th2細(xì)胞因子受體可以明顯縮小息肉的體積，達(dá)到很好療效。鼻科醫(yī)生在臨床上治療鼻息肉病人都有一個困惑，疾病評價不像血壓或血糖有非?？陀^的標(biāo)準(zhǔn)，所以要給鼻息肉或鼻竇炎尋找一個客觀的生物學(xué)標(biāo)記物。我們的研究發(fā)現(xiàn)，外周血嗜酸粒細(xì)胞，可以基本反映組織中嗜酸粒細(xì)胞的狀態(tài)，相關(guān)性達(dá)到79%以上。我們最近還發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸粒細(xì)胞的波動可用來預(yù)警病人癥狀的波動以及息肉的變化。 對臨床醫(yī)生而言，關(guān)注這眾多的研究成果，把它們整合到一起，必然有助于我們的臨床決策。我們可以先細(xì)分病人再給予個性化的治療。從科研的角度看，我們努力闡明鼻息肉的發(fā)病機(jī)制，為的是明確可靠的臨床分型，尋找客觀的生物學(xué)標(biāo)記，由此幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。這是鼻竇炎診療中的任務(wù)和方向，也是人們對整合醫(yī)學(xué)寄予厚望的地方。（文/華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師? 劉爭）