聊聊甲狀腺自身抗體的那些事~

【小明課堂】聊聊甲狀腺自身抗體的那些事~~2015-11-25 原創(chuàng) 邁德醫(yī)師助手

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如果患者拿著甲狀腺功能化驗單問上面那些指標(biāo)有何意義，我們該如何解釋呢？

一份完整的甲狀腺功能檢查報告單，通常包括兩部分內(nèi)容：一是反映甲狀腺功能狀態(tài)的各項指標(biāo)（如T3、T4、FT3、FT4、TSH），第二部分是與病因相關(guān)的甲狀腺自身抗體（如TRAb、TgAb、TPOAb等等）。對于前者我比較有把握，但是對于甲狀腺自身抗體的了解不是多。比如甲亢的治療目標(biāo)是糾正甲功異常還是讓抗體轉(zhuǎn)陰？

同桌的你

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甲狀腺抗體是指由于自身免疫紊亂產(chǎn)生的針對甲狀腺某些成分的免疫球蛋白，臨床應(yīng)用最多的是TRAb、TgAb和TPOAb。但許多醫(yī)生對它們的臨床意義不清楚，對其檢測也不夠重視。適應(yīng)癥掌握得不準(zhǔn)，難免造成一些甲狀腺疾病的誤診、漏診、治療失當(dāng)及預(yù)后判斷錯誤。

一、針對甲狀腺細胞表面TSH受體的抗體

--TRAb

1、原理

即TSH受體抗體(TRAb)，包括3類：①TSH受體抗體(TRAb)，也包括TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白(TBII)。TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但不能說明該抗體具有什么功能。Grave’s病患者存在TRAb一般視為TSAb。

②甲狀腺刺激抗體(TSAb)，是TRAb的一個類型，具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Grave’s病的致病性抗體。

③甲狀腺刺激阻斷性抗體(TSBAb)：也是TRAb的一個類型，具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫性甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體。個別自身免疫甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢與甲減的變化。

2、方法與正常值

測定TRAb采用放射受體分析法，為目前大多數(shù)臨床實驗室常規(guī)監(jiān)測的項目，是混合型的抗體；測定TSAb和TSBAb則采用生物分析法，目前還未用于臨床檢測，僅用于研究工作。不同試劑盒的正常參考值不同。

3、臨床意義

①診斷Grave’s?。撼醢l(fā)Grave’s病陽性率60%-90%，敏感性高的試劑盒可達95%以上?！凹谞钕俟δ苷５腉rave’s病”可以陽性；

②Graves病治療隨訪：對預(yù)測抗甲亢藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約50%，但抗體陰性的預(yù)測意義不大；

③Grave‘s病孕婦的隨訪(包括新生兒)：對于有Grave’s病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。因為該抗體可以通過胎盤，刺激胎兒的甲狀腺產(chǎn)生過量甲狀腺激素，引起新生兒一過性甲亢。

④Grave’s眼病的診斷與評估：TRAb是Grave’s病最重要的標(biāo)記物，其血清的滴度水平與Grave’s眼病的活動性存在相關(guān)性，并可預(yù)測眼部病變的嚴(yán)重程度。

⑤阻斷抗體存在時評估甲減，但目前阻斷性抗體的測定主要用于科研，還未正式進入臨床實驗室。

二、針對甲狀腺細胞內(nèi)容物的抗體-- TPOAb、TgAb

包括甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)，是由于甲狀腺細胞受損，胞漿內(nèi)的“過氧化物酶（合成甲狀腺激素的關(guān)鍵酶）”及“甲狀腺球蛋白”進入血液刺激機體而產(chǎn)生的，是自身免疫性甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體，其水平升高表明甲狀腺組織處于免疫性炎癥活躍狀態(tài)。TPOAb與TGAb的臨床意義相同，但TPOAb無論是敏感性還是特異性都要優(yōu)于TGAb，是診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標(biāo)。為了提高陽性檢出率，臨床通常采取兩種抗體聯(lián)合檢測。

1、原理

TPOAb即以前的甲狀腺微粒體抗體(TMAb)的主要成分，是由來自甲狀腺上皮細胞胞漿的微粒體抗原誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體，主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)。TPOAb對于甲狀腺細胞具有細胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。

TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白(Tg)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主，也有IgA和IgM抗體。一般認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用。

2、正常值

TPOAb、TgAb測定的陽性切點值(cut-off value)變化很大，由于各實驗室使用的方法不同、試劑盒檢測的敏感性和特異性不同而有差異。

3、臨床意義

①鑒別病因：此類抗體是診斷自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)的主要依據(jù)，顯著升高(強陽性)主要見于橋本氏甲狀腺炎患者，中等程度升高常見于Grave’s病；還可用于AITD與非AITD的鑒別診斷，例如，原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減的鑒別，前者TPOAb、TgAb均陽性，后者則呈陰性。

②抗甲亢藥物的療效觀察：Grave‘s病患者經(jīng)治療后TPOAb及TgAb轉(zhuǎn)陰或滴度下降提示療效較好；如果抗體持續(xù)陽性且滴度較高，說明效果不好，停藥后病情容易復(fù)發(fā)。

③預(yù)后判斷：TPOAb、TgAb升高，提示患者將來發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險增加。例如，孕婦TPOAb 、TgAb持續(xù)陽性，預(yù)示發(fā)生“產(chǎn)后甲狀腺炎”及“嬰幼兒甲減”的風(fēng)險較高。

④TgAb還可作為分化型甲狀腺癌(TDC)的監(jiān)測指標(biāo)。正常情況下，分化型甲狀腺癌患者TgAb水平會在根治術(shù)后逐漸降低，并在1～4年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，如果TgAb水平再次升高，往往提示腫瘤復(fù)發(fā)。

Tips：血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查。因為血清中存在低水平的TgAb可以干擾Tg的測定。視采用的Tg測定方法，可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg測定是要同時測定TgAb。

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講了這么多，我們一起來進行實戰(zhàn)演練吧。

一個家族中即有甲狀腺功能亢進的個體，又有甲狀腺功能減退的個體，該如何解釋？

答：其實大多數(shù)甲減和甲亢的原因都是自身免疫的作用，所謂自身免疫的原因是指在病人體內(nèi)出現(xiàn)了不應(yīng)該出現(xiàn)的自身抗體，對于甲亢來說最常見的自身抗體是TRAb，對于甲減來說最常見的抗體就是TGAb及TPOAb。一個家族中這種自身抗體的出現(xiàn)有可能是一樣的，也有可能是不一樣的，比如有的成員出現(xiàn)以TRAb為主的抗體，所以就表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進癥；如果是以TGAb及TPOAb為主，這個成員就可能表現(xiàn)為甲狀腺功能減退癥。

這樣的病人有共同的自身免疫的遺傳背景，在這個遺傳背景下哪個抗體的表達為主，他就可能表現(xiàn)為相應(yīng)抗體所帶來的功能亢進還是功能減退，所以這是完全可以在一個家族中同時出現(xiàn)的。這只能說這個家族是自身免疫性甲狀腺疾病的家族聚集，但并不是說這個家族有人是甲減，其他個體也都是甲減；如果有甲亢，其他的個體都是甲亢。

Graves病甲亢的治療療程是以TRAB轉(zhuǎn)陰還是以標(biāo)準(zhǔn)的周期進行治療？

答：這是一個非常有爭議的問題，書本上寫到的是按照正常的療程，先后經(jīng)過足量期、減量期，減量期甲狀腺功能維持正常一年到一年半就可以停藥。有研究證實了超過18個月的這種維持期對于甲亢的復(fù)發(fā)也沒有更多的幫助，所以從這個角度來說，18個月的維持期是可以停藥的。但是臨床上目前TRAB的檢測越來越好，TRAB陰性表明甲亢復(fù)發(fā)的幾率很低。這兩個看似有點矛盾，但是國外研究及臨床觀察發(fā)現(xiàn)這兩者并不沖突，一項研究上證實TRAb在預(yù)測復(fù)發(fā)的切點值上不是正常的上限1.75(在診斷上超過1.75是陽性)，但在預(yù)測復(fù)發(fā)上的切點值是3.8。這提示大部分病人在給與12～18個月的維持期后，能夠抑制到這個水平以下，可以考慮試停藥。試停藥之后如果復(fù)發(fā)，雖然此時TRAB(-)，但是該復(fù)發(fā)還是復(fù)發(fā)了。因此，如果病人在維持期12～18個月后甲功正常，復(fù)查TRAB在3.8以下，即使沒到陰性，就可以考慮試停藥，這綜合了書本和新研究進展，沒有絕對沖突的地方。

對于Grave’s甲亢診斷明確的病人，TRAb陰性，這種病人能歸到Grave’s甲亢嗎？

答：這個要歸到TRAb試劑盒的靈敏性，如果明確診斷為甲亢的病人，約95%的病人TRAb( )，不是說所有的病人都能被診斷出來，但是絕大多數(shù)是可以的。靈敏的TRAb試劑盒診斷率越高，所以先看看TRAB的試劑盒有沒有問題。如果沒有問題，有其它的表現(xiàn)如彌漫性甲狀腺腫、血流豐富、攝碘率高，證實是甲狀腺毒癥，經(jīng)過觀察沒有明顯改善。如果確實分不清什么原因引起的甲狀腺毒癥，在給β受體阻滯劑的同時，要么不給抗甲亢藥物，要么給小劑量的抗甲亢藥物觀察，觀察患者的甲功持續(xù)不緩解或者緩解的不明顯，那也是可以歸結(jié)到Grave’s病的診斷里，TRAB陰性只不過是TRAB的試劑盒問題。

妊娠婦女，TPOAb陽性，TSH在2.5以下，需不需要查甲功，監(jiān)測頻率是多少？

答：肯定要復(fù)查，但是到底多久復(fù)查一次這個沒有定論。整個孕期分三個階段，孕早期、孕中期、孕晚期到出生前，所以至少應(yīng)該檢查3次。在孕早期復(fù)查的頻率要高一些，這個時期母親有亞臨床甲減對胎兒的影響非常大，因為這個時候胎兒的甲狀腺還沒有形成。到了孕中晚期之后，胎兒本身的甲狀腺功能已經(jīng)起效，母親的甲狀腺對他而言就不是特別的重要。