肺結(jié)節(jié)的治療

呼吸困難和咳嗽是肺結(jié)節(jié)病最常見的癥狀。盡管結(jié)節(jié)病的肉芽腫性炎癥通常是這些癥狀的原因，但也有一些其他原因，可能不是肺實(shí)質(zhì)炎癥的直接結(jié)果，包括肺動(dòng)脈高壓、氣道狹窄、支氣管擴(kuò)張、足分支菌柄、充血性心力衰竭、疲乏和肌病。識(shí)別出這些癥狀是重要的，因?yàn)榭寡字委煂ζ錈o效。盡管潑尼松可能有效治療氣道反應(yīng)，但抗代謝藥和生物藥對這些疾病大多無效。

肺動(dòng)脈高壓是進(jìn)展期肺結(jié)節(jié)病的一種常見的并發(fā)癥，它的出現(xiàn)與死亡率增加相關(guān)。即使一些病例的病因左心室功能障礙，但幾乎所有病例是由前毛細(xì)血管肺動(dòng)脈高壓引起。前毛細(xì)血管肺動(dòng)脈高壓患者較于左心室功能障礙的死亡率增加。

幾種藥物對治療結(jié)節(jié)病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓有效。大多數(shù)報(bào)告是回顧性病例研究，盡管一些是前瞻性病例研究，單種藥物的前瞻性病例研究顯示一些患者的血流動(dòng)力學(xué)改善。然而，這些研究通常沒有顯示6分鐘步行距離改善。報(bào)告稱得到治療的結(jié)節(jié)病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者的生活質(zhì)量提高。Bosentan是唯一一種已經(jīng)在這種疾病的雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)中得到檢驗(yàn)的藥物。報(bào)告稱bosentan治療的患者肺動(dòng)脈壓力明顯改善，但安慰劑組無改善。然而，bosentan治療16周后未報(bào)告患者6分鐘步行距離明顯改變。

整體來說，一項(xiàng)回顧性病例研究報(bào)告稱治療結(jié)節(jié)病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓超過一年能為一些患者帶來改善。調(diào)查人員總結(jié)，6分鐘步行距離改善的大多數(shù)患者的FVC大于51%（他們研究組的中位值）。因?yàn)檫@種類型的高壓常發(fā)生在結(jié)節(jié)病和肺纖維化患者中，潛在纖維化的嚴(yán)重程度也將影響整體肺功能。重度肺纖維化患者將死于結(jié)節(jié)病，無論他們是否患有結(jié)節(jié)病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓。

結(jié)節(jié)病也能導(dǎo)致大的和小的氣道阻塞。大氣道狹窄最佳確診方法是使用支氣管鏡，盡管CT掃描和流速容量曲線也能反映疾病的存在。如果在狹窄出現(xiàn)6-12周內(nèi)開始治療，氣道狹窄也對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)。對于狹窄超過1年的患者，可能不會(huì)對抗炎治療有反應(yīng)，因?yàn)椴∽円呀?jīng)成為纖維化；在這種情況下，氣道擴(kuò)張可能有幫助。

纖維化結(jié)節(jié)病與死亡率增加有關(guān)。死亡原因包括感染和肺動(dòng)脈高壓。纖維化結(jié)節(jié)病患者通常有急性惡化事件，對抗生素和潑尼松劑量增加有反應(yīng)。結(jié)節(jié)病的急性惡化事件在潛在支氣管擴(kuò)張患者或接受更強(qiáng)烈免疫抑制劑如英夫利昔單抗的患者中更常見。這些急性惡化病例似乎有自限性，患者通常在治療后回到基線狀態(tài)。這些事件與特發(fā)性肺纖維化中的急性加重明顯不同。有反復(fù)急性惡化事件患者的長期預(yù)后仍不明確。

肺纖維化的一種結(jié)果為曲霉菌重復(fù)感染。曲霉菌病能因大咯血導(dǎo)致死亡。習(xí)慣上，曲霉菌病用兩性霉素治療，給藥方式包括系統(tǒng)性或腔內(nèi)。然而，伊曲康唑和伏立康唑的加入改變了這些治療方案。在結(jié)節(jié)病和曲霉病患者中，一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告稱，相比于安慰劑組伊曲康唑治療與顯著的臨床(p=0.016)和影像學(xué)(p=0.01)改善相關(guān)。

疲乏是結(jié)節(jié)病患者的經(jīng)常抱怨。這種癥狀由幾種因素導(dǎo)致，包括肺動(dòng)脈高壓。患者可能有嚴(yán)重的疲乏，盡管用有效的抗炎藥物治療，如潑尼松和英夫利昔單抗。疲乏的出現(xiàn)可能導(dǎo)致呼吸困難；報(bào)告稱神經(jīng)興奮劑對治療結(jié)節(jié)病相關(guān)疲乏有效。Lower和同事在一項(xiàng)雙盲、安慰劑對照交叉試驗(yàn)中研究了兩種神經(jīng)興奮劑（哌醋甲酯和莫達(dá)非尼）。這兩種藥物在治療8周后導(dǎo)致報(bào)告的疲乏降低30%，明顯優(yōu)于安慰劑組。

d-哌醋甲酯治療8周后FVC有小的但顯著的改善，而安慰劑組沒有。對于雖經(jīng)治療但疾病進(jìn)展的患者，肺移植仍是一種方式。盡管供體肺中能發(fā)生肉芽腫復(fù)發(fā)，但器官衰竭導(dǎo)致結(jié)節(jié)病復(fù)發(fā)的很罕見。然而，結(jié)節(jié)病移植后的存活率比大多數(shù)其他疾病如肺氣腫和特發(fā)性肺纖維化要低。

總結(jié)

在過去的10年里，結(jié)節(jié)病的治療已經(jīng)得到發(fā)展。新的治療方案作為有癥狀患者中糖皮質(zhì)激素的可選方案或替代物而出現(xiàn)。PET掃描有助于評(píng)估抗- TNFα治療反應(yīng)。未來的研究可能是識(shí)別其他預(yù)測開始或繼續(xù)治療需要的生物標(biāo)志物。隨著更有效的抗炎藥物被用于結(jié)節(jié)病，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)因其他原因出現(xiàn)肺部癥狀的患者亞型，也針對這些患者發(fā)展了新的治療方案。因此關(guān)于在個(gè)體病例中應(yīng)用新治療方案的決定應(yīng)以不同的肺部癥狀原因，也包括疾病活動(dòng)性的全面評(píng)價(jià)為先導(dǎo)。理想上，這項(xiàng)工作應(yīng)以專業(yè)技術(shù)為中心和在多學(xué)科環(huán)境下進(jìn)行。