超聲測量妊娠晚期瘢痕子宮下段厚度，靠譜嗎？

　導(dǎo)讀：曾經(jīng)有10年產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)，后又專門從事婦產(chǎn)超聲專業(yè)的中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院謝紅寧教授非常了解產(chǎn)科醫(yī)生的需求，在COCC會(huì)議上她站在超聲與產(chǎn)科臨床的中立角度，采用臨床和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，從4個(gè)方面詳盡地闡述了剖宮產(chǎn)瘢痕超聲測量的不可靠性、對于預(yù)測子宮破裂的不確定性。

　　一、超聲能辨別中晚孕瘢痕嗎？

　　由于中晚孕期的瘢痕與子宮下段肌層在超聲聲像表現(xiàn)無任何差異，使得超聲無法準(zhǔn)確辨別中晚孕期子宮下段瘢痕與肌層的界限，也就無法正確測量瘢痕的厚度。事實(shí)上晚孕期胎兒先露部分影響瘢痕的顯示，且存在超聲聲束側(cè)方回聲衰減，真正的瘢痕位置是難以測量到的。從以上技術(shù)層面上看，超聲測量中晚孕期瘢痕厚度是沒有充分理論依據(jù)的。

　　二、子宮下段測量的可行性如何？

　　由于臨床實(shí)踐中無法準(zhǔn)確地判斷瘢痕，那么子宮下段測量的可行性如何?有許多相關(guān)文獻(xiàn)探討了有剖宮產(chǎn)史的子宮下段厚度，然而總結(jié)多數(shù)文獻(xiàn)，得出的觀點(diǎn)是：第一、沒有數(shù)據(jù)證實(shí)正常人群和剖宮產(chǎn)人群的子宮下段厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第二、對于子宮下段的測量無法標(biāo)準(zhǔn)化，因?yàn)樽訉m下段的測量部位無法統(tǒng)一，而測量還受膀胱充盈程度等影響，無法標(biāo)準(zhǔn)化測量使得測量數(shù)據(jù)可重復(fù)性差，直接影響其應(yīng)用價(jià)值。

　　三、下段厚度與子宮破裂有關(guān)嗎？

　　復(fù)習(xí)現(xiàn)已發(fā)表的對于中晚孕期子宮下段厚度測量與子宮破裂的相關(guān)性研究文獻(xiàn)，總體的結(jié)論是：1)瘢痕子宮破裂的影響因素多，需要考慮瘢痕的強(qiáng)度和瘢痕所承受的張力。2)超聲測量孕期子宮下段厚度與瘢痕的強(qiáng)度、以及子宮下段實(shí)際厚度無明確相關(guān)性。3)超聲測量子宮下段(肌層)厚度方法無法統(tǒng)一。4)目前尚未得到明確的可以預(yù)測子宮破裂的下段厚度的臨界值。

　　四、子宮破裂高危因素究竟為何？

　　較大樣本的文獻(xiàn)報(bào)道的瘢痕子宮再次妊娠的子宮破裂的相關(guān)因素包括：兩次孕產(chǎn)時(shí)間間隔、剖宮產(chǎn)的縫合方式、胎兒體重、有無陰道分娩經(jīng)歷、是否催產(chǎn)以及催產(chǎn)素劑量等；非相關(guān)因素包括：孕周、孕婦年齡、種族、是否子癇并發(fā)癥或合并癥、雙胎與否、產(chǎn)程、是否硬膜外麻醉?？偨Y(jié)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院近8年完全子宮破裂病例10例，大部分為有子宮肌瘤剔除術(shù)病史，僅有一例為有剖宮產(chǎn)病史 肌瘤剔除史，破裂部位為后壁而非瘢痕處。個(gè)人認(rèn)為比起有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮，有較大肌瘤剔除病史的瘢痕子宮破裂更應(yīng)引起臨床注意。

　　結(jié)論：晚孕子宮瘢痕厚度與子宮破裂關(guān)系：

　　1.超聲無法準(zhǔn)確分辨中晚孕期子宮瘢痕與肌層界限。

　　2.尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)證實(shí)超聲測量中晚孕期子宮下段厚度的準(zhǔn)確性。

　　3.子宮瘢痕厚度與彈性、張力無關(guān)(薄不一定破，破不一定薄)

　　4.現(xiàn)有的設(shè)計(jì)比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南嚓P(guān)文獻(xiàn)并沒有證實(shí)瘢痕測量可預(yù)測子宮破裂，事實(shí)上根本不可能避開醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)行隨機(jī)對照研究來預(yù)測什么樣的瘢痕會(huì)破裂。

　　5.目前臨床發(fā)生較多的孕期子宮破裂多為較大子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠，其肌層厚度是否與破裂有關(guān)，尚缺乏隨機(jī)對照研究。

　　無論是有剖宮產(chǎn)史還是較大肌瘤剔除史的瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的高危因素，目前尚無明確的有效預(yù)測方法，有待進(jìn)一步總結(jié)數(shù)據(jù)。但是不建議常規(guī)測量子宮下段厚度，以免給臨床帶來不必要的困惑。